Антимикробная фотодинамичекая терапия в сочетании с лазеро-антибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями гепатопанкреатобилиарной системы

Пантелеев В.С., Нартайлаков М.А.

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа; ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

Представлен опыт лечения 164 больных с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и гнойными альвеококковыми полостями распада печени, острым холангитом, деструктивным панкреатитом. В основных группах больных применена разработанная авторами методика антимикробной фотодинамической терапии в сочетании с лазерной активацией антибиотиков. В результате проведенного лечения удалось сократить повторное инфицирование остаточных полостей печени с 12,8% до 5,7%, частоту послеоперационных осложнений у больных гнойным холангитом с 24,7% до 13,5% и количество санационных лапаротомий у больных деструктивным панкреатитом. Сроки нормализации лабораторных показателей и стационарного лечения во всех основных группах пациентов уменьшились, а курсовая доза антибиотиков снизилась в 1,4 раза.

Введение

      На сегодняшний день существует множество способов ликвидации гнойно-септических осложнений у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы. Однако до сих пор остается актуальной проблема лечения инфицированных эхинококковых и непаразитарных кист [12, 13, 14], а также нагноившихся альвеококковых полостей распада печени, поскольку у 12,8% этих пациентов происходит повторное нагноение остаточных полостей после оперативных вмешательств [8, 9]. Даже применение пункционно-дренирующих операций и назначение эмпирической прайзерной (спасающая жизнь) антибактериальной терапии, на первом этапе лечения, не всегда позволяет купировать явления острого холангита [1], что может привести к формированию холангиогенных абсцессов печени и билиарному сепсису [2, 4]. Несмотря на использование различного рода дренирующих операций, при наличии высоковирулентной и антибиотикорезистентной микрофлоры, остановить прогрессирование гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита является достаточно сложной задачей, а высокая летальность у этой категории больных заставляет искать новые пути решения данной проблемы [10, 11, 15]. Одним из методов борьбы с патогенной микрофлорой является антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ), которая использует опыт, накопленный при ФДТ опухолей [3, 5]. Необходимым условием для борьбы с патогенной микрофлорой является обеспечение высокой концентрации антибактериальных препаратов в очаге инфекции, однако не все антибиотики способны проникать через гемопанкреатический и билиарный барьеры. Есть мнение, что внутрисосудистое лазерное облучение крови позволяет сконцентрировать и активизировать антибактериальный препарат, а дополнительное местное облучение лазером добиться пролонгированного его действия [7].

      Целью исследования явилось изучение эффективности применения АФДТ в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями гепатопанкреатобилиарной системы.

Материал и методы

      Всего было пролечено 164 больных, из них: 54 - с эхинококковыми и 7 - с непаразитарными инфицированными кистами печени; 46 - гнойным холангитом; 44 - с гнойно-септическими осложнениями деструктивного панкреатита; у 13 были нагноившиеся альвеококковые полости распада печени.

      Все больные с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и полостями распада печени были разделены на основную (35 пациентов) и группу сравнения (39 пациентов). Больные гнойным холангитом распределились на 22 пациента основной группы и 24 пациента группы сравнения. Из 44 больных деструктивным панкреатитом 10 пациентов вошли в первую основную группу, 16 пациентов во вторую основную группу и 18 пациентов в группу сравнения.

      В основных группах пациентов применена разработанная нами методика антимикробной фотодинамической терапии (АФДТ) в сочетании с лазероантибиотикотерапией. В качестве фотосенсибилизатора (ФС) как в виде концентрата, так и геля-пенетратора использовался «Фотодитазин^®» (N-диметилглюкаминовая соль хлорина Е6) - препарат растительного происхождения, созданный на основе производных хлорофилла А, получаемый из биомассы микроводоросли Спирулина платензис (Spirulina platensis Gom. Geitleri). После этапов эхинококкэктомии, фенестрации кист печени, эвакуации содержимого альвеококковых каверн и гнойных полостей деструктивного панкреатита на стенки полости наносился 0,5% гель-пенетратор из расчета 1 мл на 5см² облучаемой поверхности. В послеоперационном периоде для возбуждения ФС через установленные дренажи по световоду с диффузором на конце проводили облучение лазерным аппаратом «Аткус-2» (С-Петербург) длиной волны 661 нм (патент на изобретение № 2364371 от 20.09.2009 г.). Доза облучения составила при: панкреатите – 60 Дж/см², эхинококковых и непаразитарных кистах – 90 Дж/см², альвеококкозе – 120 Дж/см². У 10 пациентов с четко отграниченными солитарными и без секвестров абсцессами сальниковой сумки проводились пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука и/или компьютерной томографии. Через установленный дренаж, после эвакуации гнойного содержимого, в полость гнойника вводилось 25 мг концентрата ФС, разведенного в 50 мл физиологического раствора с последующим лазерным облучением дозой 60 Дж/см².

      У больных гнойным холангитом на первом этапе лечения устанавливался наружный чрескожный, чреспеченочный дренаж через который вводилось 25 мг разведенного в 40 мл концентра ФС. По истечении 2 часов «желчное дерево» с микроорганизмами прокрашивалось ФС, после чего проводилось чрездренажное лазерное облучение с последующей однократной фотомодификацией крови путем внутривенной лазерной обработки длиной волны 661 нм, мощностью 0,2 Вт, экспозицией 30 минут (патент на изобретение № 2392986 от 27.06.2010 г.).

      Всем пациентам основных групп проводилась ежедневная лазероантибиотикотерапия путем внутривенного лазерного облучения крови длиной волны 0,63 мкм, мощностью 2 мВт, экспозицией 20 минут, в сочетании с лазеротерапией через брюшную стенку на проекцию патологического очага длиной волны 0,89 мкм, частотой 3000 Гц.

Результаты и обсуждение

      Сравнивая лабораторные и клинические данные у пациентов с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и альвеококковыми полостями распада печени, нами получены достоверные различия, показывающие сокращение сроков нормализации показателей раннего послеоперационного периода в основной группе больных (табл. 1).

Таблица  1

Показатели раннего послеоперационного периода в обеих группах больных с эхинококковыми, непаразитарными кистами и альвеококковыми полостями распада печени

Примечание: * различия показателей основной группы достоверны (p<0,05) по сравнению с традиционными методами лечения.

      Анализируя послеоперационные осложнения после проведенных эхинококкэктомий, фенестраций кист и дренирования альвеококковых полостей распада печени, мы выявили повторное инфицирование остаточных полостей в 5(12,8%) случаях сравниваемой группы и в 1 (2,9%) случае основной группы больных (табл. 2).

 Таблица 2

Результаты лечения инфицированных эхинококковых, непаразитарных кист и альвеококковых полостей распада печени

      При оценке результатов лечения больных гнойным холангитом нами изучена микрофлора с микробным числом путем проведения бактериологических исследований желчи. Среди всех обследованных положительные результаты посевов желчи получены у 100%. У больных сравниваемой группы на 6-7 сутки после декомпрессии желчных путей из печеночной желчи выделены высокоустойчивые к антибиотикам штаммы госпитальной инфекции в концентрации 10⁶КОЕ/мл и выше. В основной группе больных нам удалось к 3 суткам после проведенной АФДТ снизить уровень бактериохолии до 10³КОЕ/мл у 69% пациентов. Сочетанное лечение в основной группе привело к быстрой нормализации клеточного состава желчи. Так, на 3 сутки количество лейкоцитов и эпителиальных клеток не превышало 20 и 10 в поле зрения соответственно (30 и 20 в сравниваемой группе). В основной группе больных количество лейкоцитов крови снижалось быстрее и приходило к уровню нормальной величины. Фагоцитарная активность нейтрофилов (ФА) перед началом лечения составила 54±5% в, а на 8 сутки после лечения - 62,3±3% . Абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ) на 5 сутки после начала лечения повышалось до 1,7±0,2 тыс. в мм², при исходной величине 1,2±0,15 тыс. в мм² . В сравниваемой группе (табл.3) все показатели нормализовались позднее (р=0,004) и в связи с этим радикальная операция производилась позже (р=0,001), а частота послеоперационных осложнений была почти в 2 раза выше, чем в основной группе, и составила, соответственно, 24,7% и 13,5%.

 Таблица 3

Основные результаты лечения больных гнойным холангитом

        В 8 случаях первой основной группы больных с деструктивным панкреатитом нам удалось ликвидировать абсцессы сальниковой сумки и предотвратить дальнейшее развитие гнойно-септических осложнений. В 2 случаях пришлось прибегнуть к конверсии, широкому вскрытию и дренированию гнойных образований из-за распространения процесса на забрюшинную клетчатку без четкого его отграничения.

       При сравнении больных, оперированных из широких доступов, следует отметить, что фотодинамическое воздействие в сочетании с лазерной активацией одного антибиотика оказалось эффективнее по сравнению с полиантибиотикотерапией пациентов группы сравнения. Это подтверждается более ранним снижением температуры тела, прекращением гнойного отделяемого, сокращением гнойной полости по данным ультразвукового исследования, нормализацией лабораторных показателей и сокращением сроков госпитализации (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительные показатели лечения больных с острым деструктивным панкреатитом

Примечание: * - достоверность различий показателей второй основной группы с группой  сравнения

      Как известно, причинами неэффективной антибиотикотерапии являются дефицит транспортных белков, нарушение регионарного кровотока в очаге инфекции и формирование микротромбов, что ведет к недостаточной биодоступности препаратов в очаге инфекции. Проводя исследования крови у всех 164 пациентов, нами выявлено снижение показателей красной крови после начала лазеротерапии, что вероятнее всего связано с максимальной физиологической активностью эритроцитов и компенсаторной реакцией организма, направленной на предотвращение избыточной оксигенации. К 3-4 суткам лечения отмечено повышение интенсивности фагоцитарной активности полинуклеаров и усиление поглотительной функции фагов, сохраняющиеся на протяжении всего лечения. В сыворотке крови увеличивалось количество альбуминов, и повышалась их сорбционная способность, что и привело к улучшению транспорта антибиотиков. Максимально возможные при помощи лазера изменения потенциальной энергии лекарственных препаратов достигаются при минимально возможных концентрациях растворов, подлежащих активации. В результате лазерного облучения происходит облегчение перехода потенциальной энергии антибиотика в кинетическую энергию организма, что ведет к усилению действия препарата [7]. Каких-либо изменений в структуре антибиотиков после фотодинамического воздействия мы не выявили.

      При подсчете количества использованных антибиотиков во всех основных группах больных нами получено снижение курсовой дозы в среднем в 1,4 раза, что мы связываем с АФДТ в сочетании с лазероантибиотикотерапией, приводящей к повышению общей резистентности организма и оптимизации дозы антибиотиков (рис. 1).

Рис. 1. Механизмы лазероантибиотикотерапии.

Выводы

1. Примененная методика антимикробного фотодинамического воздействия и лазерной активации антибиотиков у больных с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и гнойными альвеококковыми полостями распада печени привела к снижению повторного инфицирования остаточных полостей с 12,8% до 2,9%.

2. АФДТ в комплексном лечении больных гнойным холангитом позволила сократить сроки подготовки больных к проведению радикальной операции, избежать билиарного сепсиса и уменьшить послеоперационные осложнения с 24,7% до 13,5% за счет эффективной элиминации микрофлоры из желчи.

3. У пациентов второй основной группы с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита достоверно сократились сроки нормализации лабораторных показателей и лечения в стационаре.

4. Путем сочетанной АФДТ и лазероактивирующего воздействия на организм достигнута эффективная минимизация курсовой дозы антибиотиков в 1,4 раза.

Литература

1. Абдеев Р.Р. Комплексное лечение гнойного холангита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Уфа, 2003. - 26 с.
2. Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю. Абсцессы печени // Анналы хирургической гепатологии. – 2006.- Т. 11, № 1. - С. 97-105.
3. Васильев Н.Е., Огиренко А.П. Антимикробная фотодинамическая терапия // Лазерная медицина. - 2002. - Т.6, № 1.- С. 32-38. 
4. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар, 2006. - 559 с.
5. Гейниц А.В. Фотодинамическая терапия. История создания метода и ее механизмы // Лазерная медицина. - 2008. - Т.11, № 3.- С. 42-46.
6. 6. Гейниц А.В., Москвин С.В., Азизов Г.А., Внутривенное лазерное облучение крови. – М.-Тверь: OOO «Издательство «Триада», 2006. – 144 с.
7. Герцен А.В., Васина Т.А., Белопольский А.А. Лазероантибиотикотерапия. – Москва. - 2002. - 231 с.
8. Нартайлаков М.А. Хирургия печени и желчных путей. – Уфа, 2005. - 206 с.
9. Нартайлаков М.А., Плечев В.В., Мушарапов Д.Р., Лукманова Г.И. Эхинококкоз печени. – Уфа, 2006. - 104 с.
10. Паскарь С.В., Верзин С.А., Ивлев В.В. Возможности пункционно-дренажных вмешательств в лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2009. - Сер. 11, № 3. - С. 143-150.
11. Хасанов А.Г., Матигуллин Р.М., Суфияров И.Ф., Нигматзянов С.С. Профилактика и лечение забрюшинной флегмоны при травме двенадцатиперстной кишки и деструктивном панкреатите // Медицинский Вестник Башкортостана. – 2010. - № 6 (приложение). - С. 95-98.
12. Aribas O.K., Kanat F., Gormus N., Turk E. Pleural complications of hydatid disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 123, № 3. - P. 492-497.
13. Casaravilla C., Malgor R., Carmona C. Characterization of carbohydrates of   adult Echinococcus granulosus by lectin-binding analysis // J. Parasitol. - 2003. - Vol. 89, № 1. - P. 57-61.
14. Manterola C., Barroso M., Vial M. et al. Liver abscess of hydatid origin: Clinical features and results of aggressive treatment // ANZ. J. Surg. - 2003. - Vol. 73, № 4. - P. 220-224.
15. Rau B., Bothe A., Beger H.G. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage: changing patients characteristics and outcome in a 19-year single center series // Surg. - 2005. - Vol. 138. P. 28–39.