Пантелеев В.С., Нартайлаков М.А.
Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа; ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа
Представлен опыт лечения 164 больных с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и гнойными альвеококковыми полостями распада печени, острым холангитом, деструктивным панкреатитом. В основных группах больных применена разработанная авторами методика антимикробной фотодинамической терапии в сочетании с лазерной активацией антибиотиков. В результате проведенного лечения удалось сократить повторное инфицирование остаточных полостей печени с 12,8% до 5,7%, частоту послеоперационных осложнений у больных гнойным холангитом с 24,7% до 13,5% и количество санационных лапаротомий у больных деструктивным панкреатитом. Сроки нормализации лабораторных показателей и стационарного лечения во всех основных группах пациентов уменьшились, а курсовая доза антибиотиков снизилась в 1,4 раза.
Введение
На сегодняшний день существует множество способов ликвидации гнойно-септических осложнений у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы. Однако до сих пор остается актуальной проблема лечения инфицированных эхинококковых и непаразитарных кист [12, 13, 14], а также нагноившихся альвеококковых полостей распада печени, поскольку у 12,8% этих пациентов происходит повторное нагноение остаточных полостей после оперативных вмешательств [8, 9]. Даже применение пункционно-дренирующих операций и назначение эмпирической прайзерной (спасающая жизнь) антибактериальной терапии, на первом этапе лечения, не всегда позволяет купировать явления острого холангита [1], что может привести к формированию холангиогенных абсцессов печени и билиарному сепсису [2, 4]. Несмотря на использование различного рода дренирующих операций, при наличии высоковирулентной и антибиотикорезистентной микрофлоры, остановить прогрессирование гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита является достаточно сложной задачей, а высокая летальность у этой категории больных заставляет искать новые пути решения данной проблемы [10, 11, 15]. Одним из методов борьбы с патогенной микрофлорой является антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ), которая использует опыт, накопленный при ФДТ опухолей [3, 5]. Необходимым условием для борьбы с патогенной микрофлорой является обеспечение высокой концентрации антибактериальных препаратов в очаге инфекции, однако не все антибиотики способны проникать через гемопанкреатический и билиарный барьеры. Есть мнение, что внутрисосудистое лазерное облучение крови позволяет сконцентрировать и активизировать антибактериальный препарат, а дополнительное местное облучение лазером добиться пролонгированного его действия [7].
Целью исследования явилось изучение эффективности применения АФДТ в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями гепатопанкреатобилиарной системы.
Материал и методы
Всего было пролечено 164 больных, из них: 54 - с эхинококковыми и 7 - с непаразитарными инфицированными кистами печени; 46 - гнойным холангитом; 44 - с гнойно-септическими осложнениями деструктивного панкреатита; у 13 были нагноившиеся альвеококковые полости распада печени.
Все больные с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и полостями распада печени были разделены на основную (35 пациентов) и группу сравнения (39 пациентов). Больные гнойным холангитом распределились на 22 пациента основной группы и 24 пациента группы сравнения. Из 44 больных деструктивным панкреатитом 10 пациентов вошли в первую основную группу, 16 пациентов во вторую основную группу и 18 пациентов в группу сравнения.
В основных группах пациентов применена разработанная нами методика антимикробной фотодинамической терапии (АФДТ) в сочетании с лазероантибиотикотерапией. В качестве фотосенсибилизатора (ФС) как в виде концентрата, так и геля-пенетратора использовался «Фотодитазин®» (N-диметилглюкаминовая соль хлорина Е6) - препарат растительного происхождения, созданный на основе производных хлорофилла А, получаемый из биомассы микроводоросли Спирулина платензис (Spirulina platensis Gom. Geitleri). После этапов эхинококкэктомии, фенестрации кист печени, эвакуации содержимого альвеококковых каверн и гнойных полостей деструктивного панкреатита на стенки полости наносился 0,5% гель-пенетратор из расчета 1 мл на 5см2 облучаемой поверхности. В послеоперационном периоде для возбуждения ФС через установленные дренажи по световоду с диффузором на конце проводили облучение лазерным аппаратом «Аткус-2» (С-Петербург) длиной волны 661 нм (патент на изобретение № 2364371 от 20.09.2009 г.). Доза облучения составила при: панкреатите – 60 Дж/см2, эхинококковых и непаразитарных кистах – 90 Дж/см2, альвеококкозе – 120 Дж/см2. У 10 пациентов с четко отграниченными солитарными и без секвестров абсцессами сальниковой сумки проводились пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука и/или компьютерной томографии. Через установленный дренаж, после эвакуации гнойного содержимого, в полость гнойника вводилось 25 мг концентрата ФС, разведенного в 50 мл физиологического раствора с последующим лазерным облучением дозой 60 Дж/см2.
У больных гнойным холангитом на первом этапе лечения устанавливался наружный чрескожный, чреспеченочный дренаж через который вводилось 25 мг разведенного в 40 мл концентра ФС. По истечении 2 часов «желчное дерево» с микроорганизмами прокрашивалось ФС, после чего проводилось чрездренажное лазерное облучение с последующей однократной фотомодификацией крови путем внутривенной лазерной обработки длиной волны 661 нм, мощностью 0,2 Вт, экспозицией 30 минут (патент на изобретение № 2392986 от 27.06.2010 г.).
Всем пациентам основных групп проводилась ежедневная лазероантибиотикотерапия путем внутривенного лазерного облучения крови длиной волны 0,63 мкм, мощностью 2 мВт, экспозицией 20 минут, в сочетании с лазеротерапией через брюшную стенку на проекцию патологического очага длиной волны 0,89 мкм, частотой 3000 Гц.
Результаты и обсуждение
Сравнивая лабораторные и клинические данные у пациентов с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и альвеококковыми полостями распада печени, нами получены достоверные различия, показывающие сокращение сроков нормализации показателей раннего послеоперационного периода в основной группе больных (табл. 1).
Таблица 1
Показатели раннего послеоперационного периода в обеих группах больных с эхинококковыми, непаразитарными кистами и альвеококковыми полостями распада печени
Показатели раннего послеоперационного периода (в сутках) |
Группа сравнения (n=39) |
Основная группа (n=35) |
Длительность лейкоцитоза |
8,2±1,2 |
3,9±1,7* |
Нормализация СОЭ |
14,5±3,4 |
9,1±1,9* |
Нормализация АЛТ и АСТ |
9,4±1,9 |
4,1±1,2* |
Нормализация температуры тела |
7,8±2,2 |
3,5±0,7* |
Примечание: * различия показателей основной группы достоверны (p<0,05) по сравнению с традиционными методами лечения.
Анализируя послеоперационные осложнения после проведенных эхинококкэктомий, фенестраций кист и дренирования альвеококковых полостей распада печени, мы выявили повторное инфицирование остаточных полостей в 5(12,8%) случаях сравниваемой группы и в 1 (2,9%) случае основной группы больных (табл. 2).
Таблица 2
Результаты лечения инфицированных эхинококковых, непаразитарных кист и альвеококковых полостей распада печени
Характеристика послеоперационных осложнений |
Группа сравнения (n=39) |
Основная группа (n=35) |
Всего (n=74) |
Нагноение остаточной полости |
5(12,8%) |
1(2,9%) |
6(8,1%) |
Абсцесс брюшной полости |
2(5,1%) |
- |
2(2,7%) |
Нагноение послеоперационной раны |
4(10,2%) |
1(2,9%) |
5(6,8%) |
Итого: |
11(28%) |
2(5,8%) |
13(17,6%) |
При оценке результатов лечения больных гнойным холангитом нами изучена микрофлора с микробным числом путем проведения бактериологических исследований желчи. Среди всех обследованных положительные результаты посевов желчи получены у 100%. У больных сравниваемой группы на 6-7 сутки после декомпрессии желчных путей из печеночной желчи выделены высокоустойчивые к антибиотикам штаммы госпитальной инфекции в концентрации 106КОЕ/мл и выше. В основной группе больных нам удалось к 3 суткам после проведенной АФДТ снизить уровень бактериохолии до 103КОЕ/мл у 69% пациентов. Сочетанное лечение в основной группе привело к быстрой нормализации клеточного состава желчи. Так, на 3 сутки количество лейкоцитов и эпителиальных клеток не превышало 20 и 10 в поле зрения соответственно (30 и 20 в сравниваемой группе). В основной группе больных количество лейкоцитов крови снижалось быстрее и приходило к уровню нормальной величины. Фагоцитарная активность нейтрофилов (ФА) перед началом лечения составила 54±5% в, а на 8 сутки после лечения - 62,3±3% . Абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ) на 5 сутки после начала лечения повышалось до 1,7±0,2 тыс. в мм2, при исходной величине 1,2±0,15 тыс. в мм2 . В сравниваемой группе (табл.3) все показатели нормализовались позднее (р=0,004) и в связи с этим радикальная операция производилась позже (р=0,001), а частота послеоперационных осложнений была почти в 2 раза выше, чем в основной группе, и составила, соответственно, 24,7% и 13,5%.
Таблица 3
Основные результаты лечения больных гнойным холангитом
Группы |
Средние сроки нормализации лабораторных показателей (сутки) р=0,004 |
Средние сроки стационарного лечения (сутки)р=0,001 |
Частота послеоперационных осложнений |
Частота послеоперационной летальности |
||
абс. |
% |
абс. |
% |
|||
основная группа(n=22) |
6±3,5 |
23±5,8 |
3 |
13,5 |
1 |
4,5 |
группа сравнения(n=24) |
10±5,1 |
29±6,1 |
6 |
24,7 |
2 |
8,3 |
В 8 случаях первой основной группы больных с деструктивным панкреатитом нам удалось ликвидировать абсцессы сальниковой сумки и предотвратить дальнейшее развитие гнойно-септических осложнений. В 2 случаях пришлось прибегнуть к конверсии, широкому вскрытию и дренированию гнойных образований из-за распространения процесса на забрюшинную клетчатку без четкого его отграничения.
При сравнении больных, оперированных из широких доступов, следует отметить, что фотодинамическое воздействие в сочетании с лазерной активацией одного антибиотика оказалось эффективнее по сравнению с полиантибиотикотерапией пациентов группы сравнения. Это подтверждается более ранним снижением температуры тела, прекращением гнойного отделяемого, сокращением гнойной полости по данным ультразвукового исследования, нормализацией лабораторных показателей и сокращением сроков госпитализации (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительные показатели лечения больных с острым деструктивным панкреатитом
Группы |
Средние сроки нормализации лабораторных показателей (сутки) |
Средние сроки стационарного лечения (сутки) |
Частота послеоперационной летальности абс.(%) |
Первая основная группа (n=10) |
9±2,1 |
19±2 |
- |
Вторая основная группа (n=16) |
17±5,8* (p=0,004) |
31±1,2* (p=0,002)
|
4(25%) |
Группа сравнения (n=18) |
21±1,3 |
36±1,4 |
7(39%) |
Примечание: * - достоверность различий показателей второй основной группы с группой сравнения
Как известно, причинами неэффективной антибиотикотерапии являются дефицит транспортных белков, нарушение регионарного кровотока в очаге инфекции и формирование микротромбов, что ведет к недостаточной биодоступности препаратов в очаге инфекции. Проводя исследования крови у всех 164 пациентов, нами выявлено снижение показателей красной крови после начала лазеротерапии, что вероятнее всего связано с максимальной физиологической активностью эритроцитов и компенсаторной реакцией организма, направленной на предотвращение избыточной оксигенации. К 3-4 суткам лечения отмечено повышение интенсивности фагоцитарной активности полинуклеаров и усиление поглотительной функции фагов, сохраняющиеся на протяжении всего лечения. В сыворотке крови увеличивалось количество альбуминов, и повышалась их сорбционная способность, что и привело к улучшению транспорта антибиотиков. Максимально возможные при помощи лазера изменения потенциальной энергии лекарственных препаратов достигаются при минимально возможных концентрациях растворов, подлежащих активации. В результате лазерного облучения происходит облегчение перехода потенциальной энергии антибиотика в кинетическую энергию организма, что ведет к усилению действия препарата [7]. Каких-либо изменений в структуре антибиотиков после фотодинамического воздействия мы не выявили.
При подсчете количества использованных антибиотиков во всех основных группах больных нами получено снижение курсовой дозы в среднем в 1,4 раза, что мы связываем с АФДТ в сочетании с лазероантибиотикотерапией, приводящей к повышению общей резистентности организма и оптимизации дозы антибиотиков (рис. 1).
Рис. 1. Механизмы лазероантибиотикотерапии.
Выводы
1. Примененная методика антимикробного фотодинамического воздействия и лазерной активации антибиотиков у больных с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и гнойными альвеококковыми полостями распада печени привела к снижению повторного инфицирования остаточных полостей с 12,8% до 2,9%.
2. АФДТ в комплексном лечении больных гнойным холангитом позволила сократить сроки подготовки больных к проведению радикальной операции, избежать билиарного сепсиса и уменьшить послеоперационные осложнения с 24,7% до 13,5% за счет эффективной элиминации микрофлоры из желчи.
3. У пациентов второй основной группы с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита достоверно сократились сроки нормализации лабораторных показателей и лечения в стационаре.
4. Путем сочетанной АФДТ и лазероактивирующего воздействия на организм достигнута эффективная минимизация курсовой дозы антибиотиков в 1,4 раза.
Литература
Метки и направления этого материала: