Наш опыт лечения гнойных перитонитов. Показания к санационным релапаротомиям

Дорофеев В.Д., Гараев М.Р., Заварухин В.А., Ахметшин И.Р., Бурханов А.К., Нартайлаков М.А.

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа; ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

Проблема лечения распространённого перитонита сохраняет высокую актуальность. Был обобщен опыт лечения 427 пациентов с различными формами перитонита, пролеченных в отделении гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова за последние 5 лет и определены показания к ведению пациентов путем программных санационных релапаротомий.

 

Введение

      Проблема эффективного лечения распространённого перитонита остается актуальной и в начале XXI века и можно сказать, что не решена. Летальность при этой патологии, несмотря на старания хирургов, остаётся высокой (до 60%), а при госпитальном (третичном) перитоните может достигать 70% (таблица 1).

Таблица 1

Результаты лечения распространенного перитонита по данным литературы в разные года

Авторы

Год

Летальность (%)

И.И.Греков

1912

31,3-47,7

В.С.Савельев

1970

10-35

К.С.Симонян

1971

18,8-49

М.И.Кузин

1973

17-58

В.Д.Фёдоров

1974

19,3

В.А.Попов

1985

32,4

Linder M.M.

1987

24

Wittmann D.H.

1991

20-25

В.К.Гостищев

1992

14,6-36

Н.П.Макарова

2000

50-70

Б.С. Брискин

2003

26,6

В.Н.Чернов

2004

15,8

      Как видно из таблицы, разброс данных очень велик, но еще И. Греков говорил, что «исправить» угнетающую статистику исходов гнойного перитонита довольно просто: надо лишь «разбавить» случаи «истинного» гнойного перитонита теми его формами, для излечения которых достаточно и одной своевременно выполненной операции. Таким образом, проблема лечения гнойного перитонита сохраняет свою актуальность.

      Цель исследования: Обобщить опыт лечения перитонитов в РПСЦ РКБ им. Г. Г, Куватова, определить показания к санационным релапаротомиям.

 

Материалы и методы

      Нами проанализированы результаты лечения 427 пациентов с различными формами перитонита, которые проходили лечение в отделении гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова за последние 5 лет за период с 2006 по 2010 гг. (таблица 2).

Таблица 2

Причины перитонитов и летальность

Причины перитонитов

2006

   2007

  2008

2009

2010

 того

летальность

абс

%

абс

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

абс.

%

Аппендицит

11

11,3

9

12,3

10

13.7  

11

11,1

14

10,9

55

3

5.45

Острая кишечная непроходимость

6

6,2

5

6,8

1

1,4

4

4,0

9

7

25

4

16

Язвенная болезнь ж. и 12 п. кишки

11

11,3

4

5,5

4

5,5

5

5,0

11

8,6

35

12

34.3

Травма органов брюшной полости

8

8,2

6

8,2

7

9,6

8

8,0

6

4,7

35

9

25.7

Абсцесс печени

5

5,2

10

13,69

8

10,9

8

8,0

15

11,7

46

0

-

Воспалительные заболевания кишечни-ка

6

6,2

9

12,3

7

9,6

20

20,2

7

5,5

49

11

22.44

Онкозаболевания органов брюшной полости

19

19,6

8

10,95

11

15,1

12

12,1

13

10,2

63

21

 

33.33

Оментит

1

1,03

-

-

-

-

1

1,0

1

0,8

3

0

-

Химический ожог пищевода

1

1,03

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

100

Холецистит

2

 

1

1,4

-

-

-

-

-

-

3

0

-

Мезентериальный тромбоз

3

3,09

1

1,4

1

1,4

5

5,0

2

1

11

8

72.7

Паразитарные кисты брюшной полости

2

2,07

-

-

-

-

-

-

2

1

4

2

50

Абсцессы брюшной полости

14

14,4

10

13,69

7

9,6

12

12,1

18

14,1

61

0

-

Гинекологические заболевания

7

7,2

2

2,7

2

2,7

-

-

2

1

13

0

-

Свищи ЖКТ

-

-

6

8,2

-

-

-

-

10

7,8

16

7

43.8

Цирроз печени

-

-

1

1,4

-

-

1

1,0

 

 

2

0

-

Туберкулез кишечника

-

-

1

1,4

1

1,4

-

-

3

2,3

5

2

40

Забрюшинные гнойники

-

-

-

-

8

10,9

5

5,0

8

6,25

21

0

-

Прорыв кисты пожделудочной железы

-

-

-

-

1

1.4

-

-

-

-

1

1

100

Ущемленная грыжа

-

-

-

-

3

4,1

1

1,0

3

2,3

7

0

-

Воспалительные заболевания желчевыводящих путей

-

-

-

-

-

 

-

2

2,0,

 

4

3,1

6

1

16.7

Летальность

20

20.6

17

23.3

9

12.3

13

13.1

24

18.8

 

 

 

Всего в году:

97

100

73

100

73

100

99

100

128

100

427

80

18.74

      Основную массу составили больные, доставленные из ЦРБ, имевшие в анамнезе одно или два оперативных вмешательства на органах брюшной полости и относящиеся по классификации Nathens A.B. с соавт. к вторичному и третичному перитонитам, являющихся основной клинической проблемой. При этом летальность колебалась от 12.3 до 23.3%. Как известно вторичный перитонит наиболее распространенная форма перитонита, она составила до 80% перитонитов из числа наших наблюдений.

 

Результаты и обсуждение

      Под понятием же третичного перитонита определяются те формы гнойного перитонита, которые протекают без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающегося лечения вторичного перитонита и являющегося «следствием продолжающегося инфекционного процесса в брюшной полости, несмотря на адекватно произведенную первичную операцию». Или как было принято на согласительной конференции 2005 года: третичный перитонит – это «персистирующая внутрибрюшная инфекция, развивающаяся после операции по поводу вторичного перитонита с участием нозокомиальной микрофлоры». Процент пациентов с данной формой заболевания составил около 20%.

      Одним из главных условий успешного лечения больных распространенным гнойным перитонитом является, как известно деконтаминация брюшной полости, достигаемая комплексом лечебных мероприятий. Ведущую роль при этом играет этап оперативного вмешательства, во время которого устраняется источник перитонита и санируется брюшная полость. Однако, даже самая тщательная санация при однократном применении зачастую не приводит к излечению. При перитоните в послеоперационном периоде продуцируется токсичный экссудат, содержащий бактерии и тканевой детрит, который поддерживает воспаление. Устанавливаемые трубчатые дренажи быстро отграничиваются фибрином и становятся неэффективными, что определило признание открытого метода лечения перитонита - программированных санационных релапаротомий.

      Основными нозологическими единицами, осложняющимися перитонитом в наших наблюдениях явились: осложненный острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные язвы желудка и двеннадцатиперстной кишки, осложненные формы воспалительных аутоиммунных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), острая кишечная непроходимость, гинекологическая патология (гнойное воспаление придатков), инфаркт кишечника, а также ранние и поздние осложнения после плановых и экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Также в анализ вошли больные с перитонитом, которым позднее при гистологическом исследовании был выставлен диагноз онкологического заболевания.

      Переход к программным санационным релапаротомиям должен быть хорошо аргументирован.

      Впервые вопрос о выборе способа ведения пациента возникает интраоперационно. Основными критериями выбора служат: первичный очаг заболевания причина перитонита,  характер экссудата (в том числе бактериологические данные, бактериальная контаминация), время развития перитонита, степень нарушения функции кишечника и основных систем органов.

      При показателях суммарной контаминации брюшной полости выше 105 КОЕ/г, а также развитии анаэробного неклостридиального перитонита, купировать гнойный процесс однократным вмешательством не удалось ни в одном случае. У всех пациентов кратность санаций составила от 1 до 12, среднем 3-4 раза.

      При этом пациенты данной группы характеризовались следующим анамнезом:

 - быстрое поступление в брюшную полость большого количества содержимого дистальных отделов кишечника;

 - большие сроки перфорации любого отдела желудочно-кишечного тракта, при которых развивается парез кишечника и избыточная контаминация его содержимым, изливающегося в брюшную полость.

      Фактор времени также имел большое значение в нарастании контаминации брюшной полости и воспаления при нетравматических перфорациях ободочной кишки, несостоятельности швов полого органа и травме с повреждением подвздошной кишки. При этих состояниях высокий уровень контаминации обеспечивался продолжительностью инфицирования брюшной полости и парезом кишечника. Вероятность развития анаэробной формы перитонита в таких случаях была высока уже в период от 6 до 12 часов. С увеличением сроков заболевания более 12 часов в группу риска входили также пациенты с деструктивным аппендицитом, повреждениями желудка и начальных отделов тонкой кишки.

      У всех пациентов данной группы перечисленные причины приводили к тяжелым формам гнойного перитонита, требовавшим повторных санирующих операций.

      В то же время даже при больших сроках перитонита, необходимость в санационных релапаротомиях довольно редко возникала у пациентов с  деструктивным аппендицитом без перфорации, кишечной непроходимостью без нарушения целостности стенки кишки, панкреонекрозе и травмах с повреждением паренхиматозного органа.

      Так же практически не приходилось прибегать к релапаротомиям при деструктивном холецистите и гнойных заболеваниях придатков матки. Необходимость в повторных операциях у пациентов с этими заболеваниями по результатам анализа определялась не причиной перитонита и его сроками, а другими обстоятельствами - характером экссудата и невозможностью радикального устранения источника инфицирования.

      Характер и количество экссудата в брюшной полости определяются причиной перитонита, его продолжительностью, количественным и качественным составом микрофлоры брюшной полости. При наличии выпота, характерного для анаэробного перитонита, независимо от его количества, больному показаны программированные санационные релапаротомии. Это заключение вытекает из нашего опыта: из 32 пациентов со зловонным выпотом в брюшной полости ни у одного при повторной операции не было обнаружено купирование гнойного процесса. Также релапаротомия показана при гнойном выпоте и примеси содержимого подвздошной и ободочной кишок, превышающих 500 мл. Такое количество экссудата свидетельствует, как правило, о тяжести воспалительного процесса и массивности контаминации брюшной полости. При меньшем количестве экссудата - от 200 до 500 мл - необходимость в релапаротомии возникла у 33 из 45 пациентов, при этом значение имело сочетание этого показателя с другими, в том числе и уровнем токсемии.

      Наиболее информативными симптомами, коррелирующими с характером экссудата, были среднее артериальное давление, показатель шкалы комы Глазго и частота дыхательных движений, что помогает легче сориентироваться в оценке характера воспаления в брюшной полости. Основную часть летальных исходов наблюдали при гнойном экссудате.

      Нарушения моторной функции кишечника значительно определяют тяжесть гнойного процесса при перитоните. При этом имеют значение следующие обстоятельства: 1) избыточная контаминация кишечного содержимого и поступление его в брюшную полость при повреждении; 2) нарушение барьерной функции стенки кишки и транслокация микрофлоры в брюшную полость при отсутствии видимого повреждения.

      Эти признаки в определении показаний к санационным релапаротомиям всегда имели значение в сочетании с другими - причиной перитонита, его продолжительностью, характером экссудата.

      Прогностическая оценка тяжести состояния пациентов с перитонитом при помощи шкал АРАСНЕ II и МПИ также  является обоснованной и рекомендована в ходе работы Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1999 год) [И.А. Ерюхин, 2000]. При балле АРАСНЕ II >20 летальность составляла более двух третей (при АРАСНЕ II >30-100%).

      Для определения тактики лечения также используется концепция абдоминального сепсиса, в соответствии с которой наличие двух и более признаков SIRS, который при наличии доказанного очага инфекции определяется как сепсис (абдоминальный сепсис). Применение тотальной интестинальной декомпрессии при традиционном хирургическом лечении гнойного перитонита позволило снизить летальность на 7-10%. Применение этого метода при других видах экссудата брюшной полости целесообразно для профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза.

      Для более чёткого прогноза характера развития воспаления должна иметь значение устойчивость негативных симптомов и эффективность лечения в первые-третьи сутки после операции.

      При (третичном) перитоните отмечена 57%-ная летальность. Важными факторами, обусловливающим высокую летальность являются стертость клинической симптоматики, глубокое угнетение иммунных и обменных процессов. Наибольшие диагностические трудности возникали на 3-4 сутки после первой операции, когда при благоприятном течении перитонита закономерно ожидается эффект предыдущих лечебных процедур. Лечение 100% пациентов этой группы после повторных операций с выставлением данного диагноза проводилось полуоткрытым способом – программными санационными релапаротомиями. При наличии дисфункции двух и более систем органов также наиболее эффективен метод программированных релапаротомий.

      В последние года в лечение гнойного перитонита так же введены такие методы как лапаростомия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, перитонеально-энтеральный лаваж, раннее зондовое кормление специальным питанием, которые направлены на устранение самых существенных патофизиологических звеньев гнойного перитонита и позволяют улучшить результаты лечения.

      Таким образом, выбор программированных релапаротомий обоснован при:

  1. при гнойном распространенном перитоните (бактериальная контаминация выше 105 КОЕ/г.);
  2. при наличии в брюшной полости более 500 мл гнойного выпота;
  3. при признаках анаэробного перитонита в независимости от количества экссудата (резкий неприятный «колибациллярный», «ихорозный» запах перитонеального экссудата; экссудат грязно-зеленого или бурого цвета, массивные наложения фибрина на брюшине, которые могут быть плотно фиксированы к мезотелию или образовывать скопление желеобразных масс);
  4. при больших сроках развития (прогрессирования) перитонита;
  5. при формирующихся абсцессах брюшной полости; при наличии плотных фибринозных наложений;
  6. при  тяжелом послеоперационном перитоните (более 20 баллов по Мангеймскому перитонеальному индексу и тяжести состояния больного более 12 баллов по шкале АРАСНЕ II);

      У пациентов, лечение которых проводилось методом программных релапаротомий, которые выполнялись через 24-48 часов после предыдущей операции, летальность составила  (22,9%), что ниже литературных данных летальности в данной группе больных. Результаты нашего опыта позволяют с большей точностью ставить показания к повторным вмешательствам и выполнять их своевременно, снизить частоту ошибок в лечении и летальность.

 

Выводы

1. Программные релапаротомии – метод выбора лечения при распространенном гнойном перитоните и при третичном перитоните.

2. Применение четких показаний к программированным санационным релапаротомиям позволяет снизить частоту ошибок в выборе хирургической тактики и летальность.

 

Литература

1. Шуркалин Б. К., Фаллер Ф. П. / Анаэрбный неклостридиальный перитонит.  М., 2008.

2. Гостищев В. К. / Гнойный перитонит. М., 1992.

3. Marshall J.C., Chnston N.V. , Meakins J.L. The gastrointestinal tract: the "undrained abscess" of multiple organ failure // Ann. Surg. - 1993. - Vol. 218. -№ 2. - P. 111-119.

4. Ерюхин И.А. / Хирургия гнойного перитонита. М., 2008.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-12-19 00:22:00
  • Дата публикации: 2011-12-29 00:22:00