Экспериментальное изучение биологической и физической герметичности модифицированного «однорядного» узлового шва

Назиров Ф.Н., Арипова Н.У., Джамалов С.И., Базарбаев У.Р. 

Ташкентская Медицинская Академия, Клиническая больница №1 Минздрава Республики Узбекистан

В экспериментальной модели изучена биологическая и физическая герметичность желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов, сформированных модифицированным «однорядным» и двухрядным швом. Исследования показали преимущества модифицированного «однорядного» шва по сравнению с двухрядным.

 

Введение

      В настоящее время наиболее доступным и часто применяемым способом формирования желудочно-кишечных анастомозов является ручной одно- или двухрядный лигатурный шов. Несостоятельность желудочно-кишечных анастомозов, сформированных таким способом, доходит до 19 %, а летальность при возниновении этого осложнения достигает  8-92 % [2, 4, 6, 8]. Высокий процент осложнений вынуждает хирургов искать новые методы, повышающие надежность кишечных швов. Предложено более 400 методик наложения ручного шва на полые органы желудочно-кишечного тракта [3, 5, 7]. Такое многообразие как раз и говорит о нерешенности проблемы надежности кишечного шва. Основными критериями надежности формируемого желудочно-кишечного анастомоза являются такие показатели, как биологическая и физическая (механическая) герметичность его [5, 7]. Биологическая герметичность (микробная проницаемость) является более объективным показателем качества кишечного шва. Исследования многих авторов показали, что разные виды шва при наложении желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов, будучи физически герметичными, все же проницаемы для микробной флоры. Степень проницаемости микрофлоры зависит от способа наложения швов, их рядности, свойств анастомозируемых органов, выраженности нарушения микроциркуляции в области соустья [2, 4, 8].  

Цель работы: оценка в эксперименте показателей микробной проницаемости и механической прочности анастомоза, сформированного модифицированным «однорядным» узловым швом.

 

Материал и методы

      В клинике разработан и внедрен «Способ формирования гастродуоденоанастомоза» (патент РУз № IAP-03080, 2004 г.), где используется модифицированный «однорядный» узловой шов. Надо отметить, что данный шов в нашей клинике используем и на других этапах желудочно-кишечной хирургии (формирование культи желудка или ДПК, пилоропластика, гастроэнтеро-, энтероэнтероанастомозы и др.). Его техника представлена на рис. 1. Способ осуществляется следующим образом: отступя на 0,5-0,6 см от края раны прошивают серозно-мышечно-подслизистый слой одной стороны разреза, потом той же иглой с нитью прошивают подслизисто-мышечно-серозный слои другой стороны раны с выколом на расстоянии 0,3-0,4 см. Той же иглой с нитью переходят на противоположный край раны, производят вкол со стороны серозного слоя отступая на 0,2-0,3 см от его края и прошивают серозно-мышечно-подслизистый слой. После этого прошивают  подслизисто-мышечно-серозный слой другой стороны раны с выколом на расстоянии 0,5-0,6 см от края раны.

Рис. 1. Техника модифицированного однорядного шва.

      В итоге концы нитей затягивают, за счет сжимания петли происходит точное сопоставление краев и слоев стенки, при этом серозная оболочка краев широко соприкасается и завязывают узел. Аналогичними швами формируют заднюю и переднюю губы анастомоза, при этом узлы завязывают наружу на всем протяжении линии анастомоза. Расстояние между двумя узлами 5-6 мм.     Как видно из рисунка, узел хоть прошивается одним махом, после завязывания узла получается как бы 2 ряда швов, поэтому мы слово «однорядный» взяли в кавычки. На наш взгляд, предложенный шов содержит в себе достоинства одно- и двухрядных швов, обеспечивает достаточную биологическую и физическую герметичность, прочность анастомоза в сочетании с точностью сопоставления слоев кишечной стенки, исключает сужения просвета анастомоза, предотвращает появления инфицированных замкнутых полостей между рядами швов, что способствует профилактике послеоперационных осложнений. Кроме того, предлагаемый способ не нарушает адекватного кровоснабжения по линии анастомоза, позволяет сократить время его формирования и уменьшить расход шовного материала. Самое главное, предлагаемый шов не требует изменения поступательного движения при наложении анастомоза и технически прост, что делает его освоение доступным и начинающим хирургам. Экспериментальная апробация предложенного шва произведена с соблюдением «Правил выполнения работ с использованием экспериментальных животных» на 19 беспородных собаках обоего пола массой от 5 до 7 кг. Оперативные вмешательства выполняли под внутривенным обезболиванием. В качестве наркотического препарата использовали тиопентал натрия 4-5 мг/кг масса тела животного. Экспериментальные животные в зависимости от вида кишечного шва при формировании желудочно-кишечного (гастродуоденоанастомоз) и межкишечного (энтероэнтероанастомоз) анастомоза были разделены на две группы. Из них 9 собак составили контрольную группу, у которых при формировании желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов был использован двухрядный шов по типу Альберта-Ламбера. Основную же группу составили 10 собак, у которых применен разработанный в нашей клинике, модифицированный «однорядный» узловой шов. Всего формировано 38 желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов, в том числе 18 (47,3%) двухрядным швом по типу Альберта-Ламбера и 20 (52,7%) -  модифицированным «однорядным» узловым швом. В качестве шовного материала использовали капрон № 3 на атравматической игле. В запланированных сроках животных выводили из эксперимента путем внутривенного введения летальных доз тиопентала натрия. Микробную обсемененность (биологическую герметичность) E. сoli желудочно-кишечного анастомоза исследовали на 1-, 3-, 5-, 7-е сутки послеоперационного периода. Животным в стерильных условиях производили релапаротомию и брали материал с линии анастомозов асептическим ватным тампоном для исследования степени микробной обсемененности. Расчет производили по Голду [1]. Механическую прочность (физическую герметичность) межкишечных анастомозов исследовали 1-, 3-, 5-, 7-, 14-е сутки послеоперационного периода методом подводной пневмопрессии. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы «Microsoft Excel 2007». Для определения значимости различий между средними величинами применяли t–критерий Стьюдента. Различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05. Количество животных, использованных на каждый срок наблюдения представлены в таблице 1.   

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по способу шва и срокам исследования

Способ шва

Сроки наблюдения (сутки)

1

3

5

7

14

Двухрядный шов Альберта-Ламбера (контрольная группа)

2

2

2

2

1

Модифицированный «однорядный» узловой шов (основная группа)

2

3

2

2

1

Всего

4

5

4

4

2

 

Результаты и обсуждение      

      Нами была изучена степень инфицирования E. сoli (КОЕ/мл) в зависимости от вида кишечного шва (Альберта-Ламбера - контрольная группа и модифицированный «однорядный» узловой шов - основная группа). Результаты наших исследований приведено в таблице 2.

Таблица 2

Микробная обсемененность E. coli области анастомоза в зависимости от вида кишечного шва (КОЕ/мл)

Сроки эксперимента

Исследуемые группы

Достоверность показателей

Контрольная

Основная

1 сутки

60,5±3,5 х 102

49,5 ±1,5 х 102

P > 0,05

3 сутки

89,5±3,5 х 102

55,0±1,5 х 102

Р < 0,05

5 сутки

45,0 ±4,0 х 102

13,0±2,0 х 102

Р < 0,05

7 сутки

15,0± 2,0 х 102

0

 

      Как видно из таблицы 2, при сравнении степени микробной обсемененности в зависимости от вида кишечного шва, на 1-сутки в контрольной группе 1,2 раза больше микробного роста, чем в основной группы (49,5±1,5х102 КОЕ/мл и 60,5±3,5х102 КОЕ/мл; P>0.05). Но, при этом, достоверных различий показателей не выявлено. При сравнении степени микробной обсемененности контрольной и основной групп на 3- и 5-сутки получили достоверное различие результатов. Микробная обсемененность в контрольной группе на 3-сутки была (89,5±3,5х102 КОЕ/мл) в 1,6 раза больше чем в основной группе (55,0±1,5х102 КОЕ/мл), а на 5-е сутки микробная обсемененность в контрольной группе была (45,0±4,0х102 КОЕ/мл) в 3,6 раза больше чем в основной группе (13,0 ±2,0х102 КОЕ/мл; Р<0,05). На 7-сутки после операции микробная обсемененность анастомозов при двухрядном шве Альберта-Ламбера составило 15,0±2,0х102 КОЕ/мл), тогда как при модифицированном «однорядном» узловом шве рост колоний микробов не отмечено.

      Таким образом, при исследовании микробной проницаемости желудочно-кишечных анастомозов, формированных модифицированным «однорядным» узловом швом количество высеиваемых микробов во всех сроках меньше, чем при двухрядном шве Альберта-Ламбера. Это показывает, что восстановление биологической герметичности анастомозов, сформированных модифицированным «однорядным» узловым швом, наступает быстрее, чем при традиционном двухрядном шве Альберта-Ламбера.  Другим, тоже немаловажным, показателем качества кишечного шва является его физическая герметичность, от которого, во многом, зависит течение раннего послеоперационного периода. Динамика показателей физической герметичности в эксперименте изучена на 1-, 3-, 5-, 7- и 14-е сутки послеоперационного периода методом подводной пневмопрессии области межкишечного анастомоза: 9 - с двухрядным швом по типу Альберта-Ламбера (контрольная группа) и 10 – с модифицированным «однорядным» узловым швом (основная группа). Динамика показателей физической герметичности межкишечных анастомозов в зависимости от разновидности кишечного шва в исследуемых группах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей физической герметичности анастомозов

Исследуемые группы

Сроки эксперимента (сутки) и давления разрыва (мм.рт.ст.)

1

3

5

7

14

контрольная

135,5±1,5

83,0±2,0

148,0±3,0

215,0±6,0

>300

основная

162,0±3,0*

132,0±4,0*

190,0±3,0*

297,5±2,5*

>300

где, «*» - р<0,05.      

      Как видно из таблицы, при пневмопрессии на 1-сутки показатель физической герметичности анастомоза при традиционном двухрядном шве Альберта-Ламбера составила 135±1,5 мм рт.ст., тогда как при использовании модифицированного «однорядного» узлового шва  - 162±3,0 мм рт.ст. Разность показателей физической герметичности анастомозов оказалось достоверным (Р<0,05). По нашему мнению, более высокие показатели физической герметичности анастомозов, сформированных модифицированными «однорядными» узловыми швами, в ранних сроках после их формирования обусловлены хорошей адаптацией стенок анастомозируемых органов, а также клапанным эффектом слизистого слоя, так как при этом шве не захватывается слизистая оболочка, т. е. шов является экстрамукозным. К тому же, сама конструкция модифицированного «однорядного» узлового шва при пневмопрессии приводит к усилению прижатия сшитых фрагментов друг к другу, так как при этом прорезывания швов тканей области анастомоза не происходит в силу того, что в шов захвачена подслизистая основа. Что касается традиционных двухрядных швов, то проблема сводится к нагрузке на наружный серозно-мышечный ряд. При малейшем растяжении стенки кишки, они не только укрепят линию внутреннего шва, но приведут к ее ослаблению за счет прорезывания и дополнительной травмы мышечного слоя. На 3-сутки послеоперационного периода в обеих группах животных наблюдалось снижение показателей физической герметичности анастомозов. Показатель физической герметичности контрольной группе животных составил 83±2,0 мм рт.ст., что на 1,6 раз ниже по сравнению с исходными данными. В основной группе этот показатель составил 132±4,0 мм рт.ст., что на 1,2 раза ниже, чем исходные показатели физической герметичности анастомоза. Но, и в этом сроке, разность показателей была на 1,6 раза выше в основной группе по сравнению контрольной (р<0,05). Уменьшение показателей физической герметичности анастомозов объясняется развитием воспалительного процесса, отека вследствие травматизации и нарушения микроциркуляции тканей в области анастомоза. А воспалительный отек тканей в области анастомоза приводит к расширению раневого канала, образованного проведением иглы и нити. Кроме того, в этом сроке после хирургического вмешательства происходит массивный лизис коллагена в зоне анастомоза, а процесс его синтеза угнетен и края раны соединяется только лигатурой, склеены фибринной пленкой. Относительно лучшие показатели физической герметичности анастомозов, сформированных модифицированным «однорядным» узловым швом объясняется тем, что при накладывания данного шва степень травматизации и нарушения микроциркуляции, а также вследствие этого отек тканей в области анастомоза, в меньшей степени, чем при традиционном двухрядном шве Альберта-Ламбера. При сравнении показетелей физической герметичности анастомозов в контрольной и основной группах на 5-е и 7-сутки получили достоверное различие результатов. Показатель герметичности в контрольной группе на 5-сутки была 148,0±3,0 мм рт.ст., что на 1,3 раза меньше чем в основной группе - 190,0±3,0 мм.рт.ст., а на 7-сутки этот показатель в контрольной группе был  215,0±6,0 мм рт.ст., что на 1,4 раза меньше, чем в основной группе - 297,5±2,5 мм рт.ст. (р<0,05). На 14-сутки послеоперационного периода в эксперименте разность показателей физической герметичности анастомозов не установлена и они в обеих группах были более 300 мм рт.ст. Как видно из вышеизложенного, в целом, показатели физической герметичности анастомозов, сформированных модифицированным «однорядным» узловым швом были достоверно выше, чем при двухрядном шве Альберта-Ламбера. К тому же, к 7-суткам физическая герметичность анастомоза, сформированного модифицированным «однорядным» узловым швом достигла самих высоких показателей в ходе эксперимента около 300 мм рт.ст., тогда как при двухрядном шве Альберта-Ламбера такой показатель отмечен только на 14-сутки эксперимента. Кроме того, при формировании анастомозов модифицированным «однорядным» узловым швом, нарастание показателей их физической герметичности происходило быстрее, чем при двухрядном шве Альберта-Ламбера.

 

Выводы        

1. При исследовании бактериологической проницаемости желудочно-кишечных анастомозов, сформированных модифицированным «однорядным» узловом швом, количество высеиваемых микробов во всех сроках меньше, и значит восстановление биологической герметичности наступает быстрее, чем при традиционном двухрядном шве Альберта-Ламбера.

2. Изучение динамики показателей физической герметичности анастомозов показал, что при формировании анастомозов модифицированным «однорядным» узловым швом, физическая герметичность оказалась значительно высокой во всех сроках наблюдения  по сравнению с традиционным двухрядным швом Альберта-Ламбера.

 

Литература

  1. Борисов Л.Б., Смирнова А.М. Клиническая микробиология, вирусология, иммунология. – Москва, 1994. – 528 с.     
  2. Буянов В.М., Егиев В.Н., Егоров В.И. и др. Однорядный шов в абдоминальной хирургии // Хирургия. - 2000. - № 4. - С. 13-19.
  3. Горфинкель И.В., Чирков Ю.В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте // Хирургия. - 1991. - № 3. - С. 72-75.                                     
  4. Егиев В.Н. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. - Москва: Медпрактика, 2002. - 100 с.
  5. Егоров В.И., Счастливцев И.В., Турусов Р.А. Что происходит при прошивании кишечной стенки? Соотношение толщины подслизистого слоя, игл и шовного материала // Анналы хирургии. - 2001. - № 3. - С. 54-58.               
  6. Каншин Н. Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов. - Москва: Профиль, 2004. -  63 с.        
  7. Кишечный шов:  иллюст. обзор лит. / В.И. Корепанов, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков, И.Т. Васильев. – Москва, 1997. - 73 с.               
  8. Ширхасян Л.Г. Сравнительная характеристика кишечных анастомозов, выполненных однорядным и двухрядным швом (клинико-экспериментальное исследование): дис. ... канд. мед. наук. – Иркутск, 2000. - 112 с.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-12-20 00:15:00
  • Дата публикации: 2011-12-24 00:15:00
  • 2012. Том 3 (№ 1).