Конверсия

Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Уразбахтин И.М., Сибаев В.М., Фаязов Р.Р., Шарафутдинов Р.Р., Тимербулатов Ш.В., Сабиров Т.Т.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Актуальность

С развитием миниинвазивной хирургии появился новый термин – конверсия. В первую очередь возникает ассоциация с невозможностью выполнения лапароскопической операции и переходу к широкой лапаротомии. Причем в основном причиной конверсии общепринято считать невозможность выполнения операции из лапароскопического доступа или возникновение интраоперационных осложнений. Отношение к конверсии среди хирургов принимается в основном как неудача лапароскопической операции или результат ограничения возможностей лапароскопической технологии для устранения патологического изменения.

Луцевич О.Э. с соавт. (2007) в случаях технических трудностей, или неясной анатомии переход от лапароскопической операции к открытой считает не неудачей лапароскопического вмешательства – а «разумной конверсией» [8]. Любое сомнение в адекватности ревизии или в целостности полого органа является показанием к конверсии [3]. По данным Магомедова М.С. с соавт. (2007) конверсия является единственной  возможностью избежать  осложнений во время оперативного вмешательства  либо позволяет  предотвратить последствия уже возникших осложнений, и не рассматривается  как свидетельство  неудачи или осложнения. Во время  выполнения любой лапароскопической операции всегда имеется риск конверсии, который связан с определенными факторами со стороны хирурга (опыт, затруднение в определении анатомических особенностей) и пациента (наличие плотных фиброзных спаек после хирургических вмешательств в брюшной полости и т.д.). Кроме того, избыточная масса тела также затрудняет доступ к органам брюшной полости, обуславливая необходимость конверсии. Основной причиной конверсии в открытую лапаротомию данные авторы считали кровотечение в свободную брюшную полость, сложность и невозможность визуализации анатомических структур. Необходимость в конверсии при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникает от 2 до 15% случаев. Поэтому важным считали заблаговременно определить необходимость конверсии для уменьшения риска интраоперационных осложнений, провести конверсию на более ранней стадии, что имеет важное практическое значение [9]. По данным Таджибаева Ш.А с  соавт. (2008) к основным принципам  в принятии решения о конверсии относятся два случая: необходимость и благоразумие. Переход вследствие необходимости осуществляется  при возникновении  осложнений (кровотечение, повреждение полых органов и т.д.), которые  невозможно устранить лапароскопически, а также неожиданной неисправности лапароскопического оборудования. Переход  по благоразумию связан с обнаружением более сложных анатомо-топографических  взаимоотношений, чем ожидалось  до операции (выраженные воспалительные изменения вблизи шейки желчного пузыря, трудности дифференцирования внепеченочных желчных  путей, массивные скопления гноя, злокачественной опухоли и т.д.), либо анатомических аномалий, а также с недостаточным опытом хирурга [12]. Помимо объективных причин конверсии существует человеческий фактор. С одной стороны по мере накопления хирургического опыта частота конверсии уменьшается. Так Ситников В.Н. с соавт. (2002) отметили уменьшение числа конверсий доступа при лапароскопической аппендэктомии с 14,8% в 1994 году до 1% в 2001 году [11]. С другой стороны Кочкин А.Д. (2008) при корреляционном анализе  причин перехода на «открытую» операцию установил прямую зависимость между частотой конверсии и  оперирующим хирургом (r=0,4, p=0,001). Так у одних хирургов показатель конверсии доступа при осложненном аппендиците составил 100%, у других около 1% [5].

Крапивин Б.В. с соавт. (2001) предложили классификацию конверсии: 1. конверсия по благоразумию в начале операции в связи с техническими  трудностями или особенностями анатомии. 2. Конверсия по необходимости обусловлена возникновением осложнения. Термин «вынужденная» конверсия может быть использован  для характеристики возникшей ситуации. 3. Селективная конверсия применяется для извлечения удаляемого органа (например, почка при лапароскопической нефрэктомии), наложении анастомозов и для введения   «руки вспоможения» для облегчения мобилизации органа. Как правило, селективная  конверсия осуществляется через минилапаротомию или минилюмботомию (длина разреза не более 6 см) либо малую люмботомию или лапаротомию (длина разреза до 10 см). При длине разреза более 10 см – это типичная открытая операция [6].

Хабурзания А.К. и Балалыкин А.С (2006) считают, что неудача  - это прекращение лапароскопической операции и переход (конвесрия) в открытой операции, обусловленные: 1. развитием  местных осложнений, которые не удается  ликвидировать эндоскопически, и общих осложнений, при которых невозможно продолжение операции; 2. Невозможностью дифференцировать органы и выраженными патологноанатомическими изменениями и опасностью развития  осложнений (повреждений); 3. Техническими причинами – отсутствием и неисправностью оборудования и инструментов. Конверсия  при лапароскопических операциях может быть  «по необходимости» и «по благоразумию». Ошибки  - это неправильные хирургические действия, приводящие к неадекватным объемам операции и развитию осложнений непосредственно в ближайшем и отдаленном периоде. Ошибки могут быть тактическими и техническими.

Тактические ошибки: дефекты обследования; расширение показаний к эндоскопическим операциям; отказ от тщательной ревизии и дренирования брюшной полости; высокая продолжительность операции.

Технические ошибки: неправильный выбор оперативных доступов; неправильные режимы  электрохирургии; нарушение принципов оперирования, неправильная экспозиция объекта операции и т.д. [13].

Иванов П.А. с соавт. (2007) среди причин конверсии при выполнении лапароскопической холецистэктомии выделили: 1. плотные инфильтративные или рубцово-спаечные изменения в гепатобилиарной  зоне; 2. ятрогенные осложнения или сложности, возникшие  в ходе операции и неразрешимые лапароскопически; 3. топографо-анатомические особенности билиарной системы; 4. выявленные во время операции  признаки онкологического заболевания; 5. выход из строя аппаратуры, не позволившей продолжить операцию лапароскопически [4]. По мнению Сажина В.П. с соавт. (2010) такие относительные  понятия как «конверсия» или «ассистируемость»  вмешательства, безусловно, нужны для оценки полноты применения лапароскопического метода, однако при этом не должно звучать призывов к выполнению  операции только с использованием лапароскопической техники и «любой ценой», так как даже ограниченное  её  применение дает ощутимые  положительные результаты [10]. Переход на открытый доступ  не следует  рассматривать как поражение. Это решение  означает лишь  правильную оценку  своего мастерства  и известную ограниченность лапароскопического метода [2]. На число конверсий оказывает влияние – вид хирургического вмешательства – экстренное, плановое. В большинстве публикаций отмечается, что число конверсий при неотложных заболеваниях органов брюшной полости выше, чем при выполнении плановых операций. В среднем на сегодняшний день принято считать, что при экстренных вмешательствах конверсия возможная в 12-20% случаев, а при плановых вмешательствах от 2 до 10%  [1, 7, 14, 15].

Обсуждение.

Принято считать, что конверсия это переход от миниинвазивной операции к более инвазивному или традиционному способу оперирования. На наш взгляд термин конверсия на сегодняшний день гораздо шире чем просто переход от лапароскопической операции к лапаротомии.

Мы считаем, что КОНВЕРСИЯ это – хирургический этап операции, заключающийся в смене одного доступа на другой вследствие невозможности выполнения намеченного объема операции из данного вида доступа  или данным способом оперирования.

Причем конверсия может быть  - переход от миниинвазивной операции к выполнению широкой лапаротомии (классический вариант) – лапароскопии к широкой лапаротомии или минилапаротомии к широкой лапаротомии. Типичным примером такой конверсии – является диагностическая лапароскопия – выявление прободной язвы и другой патологии – выполнение лапаротомии. Этот вид конверсии встречается как в неотложной, так и в плановой хирургии. Другим видом конверсии является переход от одного вида миниинвазивной операции к другому. Такой подход лежит в основе комбинированных  миниинвазивных (ассистированных) операций. То есть, например, выполняется лапароскопический этап – диагностика, мобилизация, диссекция тканей и конверсия на минидоступ – анастомозирование и так далее. Возможны варианты. Этот вид конверсии характерен в неотложной, и в плановой абдоминальной хирургии. Третьим видом конверсии является переход от лапаротомии к миниинвазивной операции – это ретроконверсия. Типичным примером является выполнение лапаротомии по поводу острого аппендицита – выявление крови в брюшной полости -  необходимость ревизии на предмет источника внутрибрюшного кровотечения -  переход к диагностической лапароскопии. Как правило, выявляется апоплексия или разрыв кисты яичника, которые устраняются из лапароскопического доступа.  Данный вид конверсии встречается в основном в неотложной хирургии.

Каковы причины конверсии:

  1. Изменение диагноза;
  2. анатомические особенности – аномалии  расположения, кровообращения, отхождения протоков, трубчатых структур, внутренние грыжи;
  3. патоморфологические изменения, исключающие или резко затрудняющие  выполнение запланированной операции – это степень деструкции органа вследствие воспаления, ишемии, распространенности патологического процесса  в брюшной полости (перитонит, канцероматоз);
  4. изменение объема операции
  5. интраоперационные осложнения, которые невозможно устранить  запланированным способом (массивные кровотечения, повреждение полых органов, трубчатых структур);
  6. Интраоперационные системные осложнения со стороны сердца, органов дыхания (сердечная, дыхательная недостаточность, острый синдром  нижней полой вены и другие);
  7. Технические причины – неисправность или отсутствие эндоскопического оборудования, инструментов, недостаточная квалификация хирурга, ограничение технических возможностей инструментария.

Помимо этого конверсия может быть вынужденной – незапланированной – когда подразумевается что в абсолютном большинстве случаев операция будет выполнена из данного вида доступа и только лишь при стечении каких-либо неблагоприятных обстоятельствах- например при развитии интраоперационных осложнений возникнет необходимость в смене доступа и вида операции.

Конверсия может быть предполагаемой или запланированной. Например, диагностическая лапароскопия – оценка заболевания, лапаротомия из уточненного доступа. Примеров данного вида конверсии много. Это и комбинированные операции и т.д.  

Исходя из этого, нами была разработана классификация конверсии (рис. 1).

Рис. 1. Классификация конверсии.

Материал и методы.

За 20 лет (1992-2011 гг) лет в нашей клинике было выполнено 35126 миниинвазивных операций. Лапароскопических – 20019, минидоступных  11432,  комбинированных 3675.  Доля операций выполняемых при неотложных заболеваниях органов брюшной полости остается стабильной на уровне 80% в течении всех лет. Частота конверсии зависела от степени освоенности методики оперирования. Так на этапах внедрения и освоения лапароскопических и минилапаротомных операций, особенно в период с 1993 по 1995 годы, число конверсий было велико.  Это было связано с тем, что не были еще разработаны методики лапароскопического оперирования, например доля конверсий при острой спаечной кишечной непроходимости составляла 96%, так как не были разработаны даже показания к лапароскопии при данном заболевании.

Результаты.

В настоящее время частота конверсии при ОСКН составляет не более 10% и обусловлена некрозом кишки, невозможностью разделения спаек, резким вздутием кишечника, критической интраабдоминальной гипертензией (более 20 мм рт. ст.). Такое состояние было характерно на этапах освоения практически всех видов лапароскопических операций. Например, при освоении лапароскопической ампутации матки  - в первых 5 случаях была вынужденная конверсия на лапаротомию в результате развития внутрибрюшного кровотечения из маточных артерий. В результате чего, в начале, была освоена методика комбинированной операции – когда пересечение придатков, связочного аппарата матки выполнялось из лапароскопического доступа, а сама ампутация или экстирпация  матки выполнялась минидоступно или чрезвлагалищным способом. Первые успешные лапароскопические ампутации матки были выполнены с использованием линейных сшивающих аппаратов, а при появлении биполярной коагуляции Лига-Шу операция из лапароскопического доступа стала безопасной и выполнимой с низкой частотой конверсии  0,01%. То же самое относится к лапароскопической спленэктомии. Лапароскопическая спленэктомия выполняемая, только при помощи монополярной электрокоагуляции практически невозможна из-за опасности развития неконтролируемого внутрибрюшного кровотечения. Применение биполярной коагуляции электрохирургическими блоками гарантирующими гемостаз сосудов до 7 мм или линейных сшивающих аппаратов обеспечили высокую выполнимость лапароскопической спленэктомии с низкой частотой конверсии до 1-2%. За период с 1995 по 2000 год  - когда были разработаны показания, технические приемы опеирования из миниинвазивных доступов – процент конверсии стал снижаться. Если в начале, пытались выполнить лапароскопическую холецистэктомию, во всех случаях начиная от перипузырных инфильтратов вплоть до деструктивных форм острого холецистита – о чем свидетельствует огромное число публикаций в тот период, с развитием интраоперационных внутрибрюшных осложнений,  приводящих к конверсии при этих состояниях до80-90% случаев, то в настоящее время, благодаря разработке четких показаний для каждого способа холецистэктомии по доступу (лапароскопическая, минилапаротомная или лапаротомная) с учетом дооперационных данных число конверсий не превышает 4-7%. В результате разработки и усовершенствования методик оперирования, появления новых инструментов и оборудования для миниинвазивных операций – число конверсий снижается. Важным при этом мы видим снижение  соотношения вынужденной конверсии к запланированной. Так при ретроспективном анализе  в период с 1995 по 2000 годы доля  вынужденной конверсии составляла 90-95%. В период с 2001 по 2006 годы доля запланированной конверсии увеличилась до 50% (2004) -70% (2006), что было связано с разработкой и внедрением в нашей клинике комбинированных миниинвазивных операций. При этом вынужденная конверсия при комбинированной операции является этапом смены одного миниинвазивного доступа к другому с целью выполнения объема операции. Планирование миниинвазивной операции, расчет технической сложности вмешательства, четкое определение всех этапов позволяет планировать применение высокотехнологичного оборудования и инструментов для выполнения наиболее сложного этапа операции. Типичным примером является использование генератора лига-шу, сшивающих аппаратов,  как для разделения тканей, так и для анастомозирования, электро-механического морцеллятора и т.д. Такой подход приводит к снижению числа вынужденной конверсии. Отсутствие, например, морцелятора при выполнении лапароскопической ампутации матки приводит к запланированной конверсии на минидоступ для извлечения удаленной матки, или при отсуствии циркулярного сшивающего аппарата при лапароскопической гемикоэктомии приводит к запланированной конверсии на минидоступ и анастомозирование.

Заключение.

Таким образом:

1. Вынужденная конверсия  - хирургический этап операции, заключающийся в смене доступов для устранения патологического изменения вследствие невозможности выполнения  незапланированного объема операции в результате изменения диагноза, анатомо- и патоморфологических особенностей, развития внутрибрюшных и системных осложнений, технических неисправностей оборудования.

2. Предполагаемая (Запланированная) конверсия – хирургический этап операции, заключающийся в смене доступов для устранения патологического изменения вследствие запланированного (намеченного ранее) объема операции в результате изменения диагноза, анатомо- и патоморфологических особенностей, технических возможностей оборудования и способа миниинвазивной операции.

3. Для улучшения результатов миниинвазивных вмешательств  на органах брюшной полости необходимо планировать операцию с расчетом степени её технической сложности, планировать необходимость конверсии.

4. Показатель соотношения вынужденной конверсии к запланированной является объективным показателем степени освоенности миниинвазивным методикам в клинике.

5. Применение высокотехнологичного оборудования и инструментария снижает число конверсий.

 Литература. 

  1. Бебуришвили А.Г., Зюбина  Е.Н., Житникова  К.С. Интраоперационные повреждения желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии 2000;  2: 96.
  2. Брискин Б.С. Некоторые размышления  о путях развития эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия №3, 1996, стр. 3-6.
  3. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.А., Гришин А.В. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии. Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова, 2007, 7: 57-59.
  4. Иванов П.А., Гуляев А.А., Дубров Э.Я., Сомсонов В.Т., Мирошенкова Е.Ю., Кудряшова Н.Е., Черныш О.А., Скворцова А.В. Конверсия при виделлапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия №3, 2007. стр. 23-26.
  5. Кочкин А.Д. результаты лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярном абсцессе. Медицинский альманах. №5.2008, стр 39-41.
  6. Крапивин Б.В., Давыдов А.А., Дадаев Р.С., Латышев А.В., Орлов Д.А., Передков П.А. К вопросу о понятии «осложнение эндохирургической операции». Эндоскопическая хирургия, №6 2001, стр. 3-9.
  7. Кригер А.Т., Ржебаев К.Э., Воскресенский  П.К. Опасности, ошибки, осложнения при лапароскопических операциях  на желчных путях. Анналы хир гепатол 2000; 1:90-97
  8. Луцевич О.Э. Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Эндовидеохирургические методики в лечении больных с желчнокаменной болезнью. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007; 7:16-20.
  9. Магомедов М.С., Ревякин В.И., Петухов В.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Анналы хирургии, №2. 2007 стр. 60-64.
  10. Сажин В.П., Бубликов И.Д., Госткин П.А., Сяткин Д.А. Сажин И.В. Хирургическая концепция  применения лапароскопической технологии при раке правой половины ободочной кишки. Эндоскопическая хирургия №3. 2010, стр. 35-39.
  11. Ситников В.Н. Лапароскопическая аппендэктомия. Эндоскопическая хирургия 2002; 5: 23-25.
  12. Таджибаев Ш.А., Номанбеков А.У. Лапароскопическая холецистэктомия – конверсия. Проблема выбора доступа. Эндоскопическая хирургия №4, 2008. стр 15-17.
  13. Хабурзания А.К., Мацуров Х.С., Балалыкин А.С.  К вопросу о классификации осложнений операций лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия№1, 2006. стр.55-56.
  14. Manti B., Battel P., Kleinschnudt S High rate of conversion to open cholecystectomy –a shame of the result of personsible  intraoperative strategy. First European Congress of European Association for Endoscopic Surgery. Cologne 1993; 236.
  15. Pokala N. Complicated appendicitis – is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with open approach: outcome in a community hospital setting. S. Sandhasivam, R.P.Kiran, V. Parithivel. Am Surg.; 2007;Aug; 73; Vol.8:737-741.