Гистероскопия - как альтернативный метод повышения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий

Исмайлова М.К., Мехдиева Ю.Д.

Центральная клиническая городская больница, Азербайджан, г. Баку  

 

Введение

      По данным зарубежной литературы частота встречаемости бесплодных браков составляет 10-15% [1] и не имеет тенденции к снижению в течение последних нескольких десятилетий. Одним из факторов, влияющих на состояние репродуктивной системы женщин, являются  патологические состояния полости матки, что в частности влияет на процессы имплантации и плацентации эмбрионов. Согласно данным литературы, частота прерывания беременности в различные сроки составляет приблизительно 20-25%, частота ранних потерь беременности 70-80%. Патология матки включает в себя генитальный инфантилизм, внутриматочные синехии, перегородки,  опухолевидные заболевания, истмико-цервикальную недостаточность и др. К числу протекающих процессов, способствующих развитию неполноценного эндометрия, относят инфекционный, тромбофилический и иммунологический факторы. Важное место среди гинекологических заболеваний занимает хронический эндометрит у женщин с бесплодием, его частота встречаемости составляет 23-24%, у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия 68%, при несостоявшейся беременности 72-73%, а среди больных с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе – 53-60% [2].

Цель исследования: изучение частоты встречаемости патологии матки среди женщин азербайджанского региона и влияния гистероскопии на повышение эффективности программы ЭКО.

 

Материалы и методы

      Нами было обследовано 220 женщин, среди которых выделены две группы больных. Контрольную группу (I группа) составили 100 здоровых женщин репродуктивного возраста,  опытную группу (II группа) 120 женщин, состоявшихся в программе ЭКО, в число которых вошли женщины с первичным или вторичным бесплодием, имеющие в анамнезе неудачные попытки ЭКО. Оценка эндокринного статуса всех обследуемых женщин базировалась на исследовании содержания в периферической крови концентрата гонадотропных гормонов: фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), лютеинезирующего гормона (ЛГ)  и основного гормона яичника - эстрадиола (Е2),  определяемых в раннюю фолликулярную фазу (2-3 дни менструального цикла), гормонов щитовидной железы: тиреотропный гормон (ТТГ), связанный тироксин (Св.Т4), а также пролактин.

      Оценку инфекционного статуса женщин проводили при помощи иммунологического, микроскопического и бактериологического анализов. Нами рассматривались инфекции, передающиеся половым путем: микоплазмоз,  уреаплазмоз,  хламидиоз, сифилис, гонорея, трихомониаз, гарднеррелез, гепатит В и С,  а также инфекции TORSH комплекса: токсоплазмоз, рубеллез, цитомегаловирусная и герпесовидная инфекция.

      Выявление патологии матки производили с помощью ультразвукового аппарата, гистеросальпингографии (ГСГ), биопсии эндометрия, аспирационной биопсии эндометрия Piple-кюретаж, раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки, гистероскопии с помощью гистероскопа «KarlStorce». Ультразвуковое исследование (УЗИ) в обеих группах производили предпочтительно на 7-9 и 20-22 дни менструального цикла, а ГСГ на 7-10 дни. Биопсия эндометрия производилась непосредственно в предимплантационном периоде, то есть на 20-22 дни менструального цикла. А также всем обследуемым женщинам было проведено УЗИ с доплерометрией сосудов матки  при помощи аппарата «Voluson 730» с использованием как трансвагинального,  так и  абдоминального датчиков. При этом предпочтение отдавали определению индекса резистентности (ЛЕ) в маточных, аркуатных, радиальных и спиральных артериях. Кроме того, оценивали равномерность распределения цветовых сигналов сосудов в миометрии. Гистероскопическое исследование полости матки  проводили на 7-9 дни менструального цикла. Во время проведения гистероскопии оценивали состояние эндометрия (цвет, толщину, выраженность сосудистого пучка, состояние устьев маточных труб), наличие патологических образований эндометрия  (субмукозые узлы, синехии, очаги эндометриом, туберкулезные кальцинаты – очаги Гонна) и выявляли различные аномалии развития матки (полные и неполные внутриматочные перегородки, рудиментальный рог и т.д.). Эффективность проведенных операций и последующих проведенных комплексно-лечебных мероприятий оценивали посредством клинических наблюдений и контрольного проведения УЗИ, проведенного на 7-9 дни менструального цикла. Отдаленные результаты мероприятий оценивали по эффективности повторной попытки ЭКО (доля беременностей и родов на повторную подсадку эмбрионов). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью использования программы Statistika 6.0, использования  t – критерия Стьюдента для зависимых и независимых переменных, а также непараметрического теста Вилконсона.

 

Результаты исследования

      Все женщины, включенные в исследование, имели одну и более неудачные попытки ЭКО в анамнезе. Возраст женщин колебался от 18 до 48 лет. Среди 120 женщин 67 (55,8%) страдали первичным бесплодием, 43 (35,8%) - вторичным. Длительность бесплодия составляла в среднем 8,4+5,2 лет. Причинами бесплодия явились: 40% - женский фактор, 30% - мужской фактор, комбинированное бесплодие - 20% и идиопатическое - 10%. В 54,5% женского фактора бесплодия  имела место внутриматочная патология: полипы (37,5%),  хронический эндометрит (25%), гиперплазия эндометрия (12,5%), внутриматочные синехии (8,3%), внутренний эндометриоз (3%), пороки развития женской половой системы (2,5%), субмукозные узлы миомы матки (8,3%) и другие (2,9%). Из перенесенных гинекологических операций лапароскопическая тубэктомия имела место у 14 (11,6%) пациенток, лапаротомическая тубектомия у 21 (17,5%), лапароскопическая миомектомия у 8 (6,6%) сальпингооваректомия у 18 (15%), удаление эндометриоидной кисты яичника у 27 (22,5%), клиновидная резекция яичников у 15 (12,5%), лапароскопическое удаление яичников у 4 (3,3%), гистероскопическое удаление полипов эндометрия у 23 (19,1%). У 11 (9,1%) женщин в анамнезе имелись внутриматочные вмешательства, выскабливание полости матки после самопроизвольных выкидышей, диагностическое выскабливание полости  матки у 37 (30,8%) женщин, у 41 (34,1%) имелись беременности в анамнезе, у 11 (9,1%) было прерывание беременности в различные сроки, у 18 (15%) беременных была неразвивающаяся беременность, внематочная беременность у 11 (9,1%) женщин, роды у 6 (5%), преждевременные роды у 3 (2,5%), своевременные роды у 2 (1,6%),  кесарево сечение у 1 (0,8%). У 19 (15,8%) женщин проводилась длительная стимуляция овуляции, у 98 (81,6%) внутриматочная инсеминация. У каждой четвертой больной имелись указания на послеабортивные или послеродовые осложнения в виде эндометрита. У каждой пятой были остатки плодного яйца или плаценты после прерывания беременности.

      Известно, что осложнения внутриматочных вмешательств в 48-49% случаев служат пусковым механизмом в развитии хронического эндометрита. С другой стороны, повторные попытки ЭКО в анамнезе тоже можно рассматривать как предрасполагающий фактор поддержания воспалительного процесса в эндометрии.

      При хроническом эндометрите эндометрий не претерпевает полноценных физиологических изменений в позднюю лютеиновую фазу, что отрицательно влияет на глубину инвазии и контакт с бластоцистом.

      При недостаточной глубине инвазии происходит элиминация зародыша в первые недели беременности. Период имплантации и плацентации при ЭКО происходит на фоне высоких концентраций стероидных гормонов, вырабатываемых гиперстимулированными желтыми телами, что оказывает неблагоприятное влияние на показатели микроциркуляции и маточно-плацентарный кровоток.

      При сочетании с хроническим эндометритом одновременно отмечается недостаточная инвазивность активности трофобласта и вследствие чего в последующем происходит неполноценная перестройка спиральных артерий, приводящая к маточно-плацентарному кровообращению. 

      У пациенток группы ЭКО (табл. 1) обнаруживается достоверное увеличение (р<0,01) содержания в периферической крови как тиреотропного гормона, так и пролактина, а также не отмечается достоверного отличия содержания в периферической крови ФСГ, ЛГ, Е2 среди женщин контрольной группы и опытной (р<0,02).       

                                                              Таблица 1

Сравнительная характеристика эндокринного статуса женщин, состоявших в программе ЭКО

Гормоны,

ед. измерения

Контрольная группа

Норма

Опытная группа

ФСГ, nq/ml

5,3 +1,52

4-13

6,2 + 2,24

ЛГ, nq/ml

5,6 + 1,79

1-18

3,1 + 1,24

Е2, pq/ml

53 + 7,26

39-189

41 + 6,38

ТТГ, mIU/Ml

0,71 +0,83

0,49-4,67

0,2 + 0,42

С.Т4, nq/dl

0,92 + 0,76

0,71-1,55

2,4 + 1,54

Пролактин, nq/ml

12,5 + 3,41

3,24 – 18

31,2 + 5,24

      Ведущее место среди инфекционного поражения эндометрия (табл. 2) во II группе принадлежало инфицированию матерей хламидийной и уреаплазменной этиологии, что в 1,5 и в 1,1 раз, соответственно, больше, чем в I обследуемой группе.

Таблица 2

Сравнительная характеристика инфекции, передаваемых половым путем среди женщин, состоявшихся в программе ЭКО

 Вид инфекции

Контрольная группа

Опытная группа

Позитив, абс.число

%

Позитив, абс.число

%

Хламидийная

25

25%

47

39,1%

Уреаплазменная

 30

30%

42

35%

Микоплазменная

26

26%

35

29,1%

Сифилис

12

12%

14

11,6%

Гонорейная

1

1%

2

1,6%

Трихомонадная

2

2%

3

2,5%

Гарднереллез

11

11%

16

13,1%

Гепатит С

3

3%

13

10,8%

Гепатит В

3

3%

11

9,1%

      Считается, что внутриклеточная инфекция приводит к изменению иммунного статуса у матерей, включая сдвиги в репертуарах регуляторных антител, что в последующем ведет за собой иммунные нарушения у плода и новорожденного  и приводит к нарушению течения раннего адаптационного периода. 

      Обследуя на TORSН (табл. 3) – комплекс инфекций, нами было выявлено, что чаще всего среди женщин II группы по мере убывания были токсоплазменная, герпесовидная, цитомегаловирусная инфекция и рубеллез, что в 1,75%,  в 1,35%, в 1,14%, в 1,10 раз чаще встречаемо чем в I группе соответственно.

Таблица 3

Сравнительная характеристика инфекции TORSH – комплекса среди женщин, состоявших в программе ЭКО 

Вид инфекции

Контрольная группа

Опытная группа

Позитив, Абс.число

%

Позитив, Абс.число

%

Токсоплазменная

10

10%

21

17,5%

Цитомегаловирусная

8

8%

11

9,1%

Рубеллез

3

3%

8

3,3%

Вирус простого герпеса

8

8%

13

10,8%

       Относительно причин бесплодия распределение последних было следующим, как видно из таблицы 4.

Таблица 4

Структура распределения причин бесплодия

Факторы бесплодия

Абс.число

%

Мужской фактор

36

30,0 %

Трубный фактор

23

19,1%

Ановуляторный цикл

5

4,1%

Поликистоз яичников

14

11,6%

Идиопатическое бесплодие

8

6,6%

«Бедный» резерв яичников

10

8,3%

Сочетание мужского и женского фактора

24

20,0%

      Предварительно всем больным было  произведено гистероскопическое исследование полости матки. Среди них у 59 (49,1%) больных маточные трубы были проходимы, у 21 (17,5%) закрыты  в интрамуральном отделе, у 11 (9,1%) больных закрыты в ампулярном отделе, у 9 (7,5%) имел место гидросальпинкс, у 20 (16,6%) трубы были удалены оперативном путем.

      Из 210 обследованных больных 31 (25,8%) была произведена диагностическая гистероскопия полости матки, 80 (66,6%) больным оперативная гистероскопия, а 9 (7,5%) больным  было выполнено одновременно и лапароскопическое исследование. Таким образом, 32 (26,6%) обследованным больным было произведено лигирование труб, 9 (7,5%) тубектомия по поводу гидросальпинкса.

      Всем женщинам во время гистероскопического исследования полости матки проводилась прицельная биопсия эндометрия, а 80 (66,6%) больным одновременно было произведено диагностическое выскабливание полости матки с последующим патогистологическим исследованием материала.

      При помощи гистероскопического исследования полости матки нами были выставлены следующие, по мере убывания,  диагнозы: у 45 (37,5%) полипы эндометрия,  у 30 (25%) неспецифический хронический эндометрит, у 15 (12,5%) железистокистозная гиперплазия эндометрия, у 10 (8,3%) субмукозная миома матки (аденомиоз), у 10 (8,3%) септум и синехии в  полости матки, внутренний эндометриоз у 4 (3,3%), пороки развития матки у 2,5%, но ни в одном из случаев не было зарегистрировано злокачественного процесса.

      Кроме того, нами были проведены оперативные вмешательства в полости матки во время проведения гистероскопии обследуемой группе больных (табл. 5).

  Таблица 5

Виды оперативных вмешательств во время проведения гистероскопического исследования полости матки у обследуемой группы гинекологических больных

Вид оперативного вмешательства

Абс.число

%

Удаление полипа

45

37,5%

Удаление субмукозного узла

10

8,3%

Разъединение синехий

7

5,8%

Резкция внутриматочной перегородки

3

2,5%

      Ближайшие результаты эффективности лечения оценивали на основании заключений ультразвуковой допплерографии полости матки, а отдаленные по частоте наступления беременности c помощью применения программы  ЭКО после предварительного проведения гистероскопического вмешательства. У 70 (58,3%) пациенток была проведена контрольная гиперстимуляция овуляции по антагонистическому протоколу с подсадкой эмбрионов на 2-3 день после забора яйцеклеток у пациенток, у 30 (25%) женщин подсадка замороженных эмбрионов и у 20 (16,6%) - донация ооцитов.  У 32 (26,6%) женщин гистероскопия проводилась на 7 день стимулированного цикла, а у 28 (23,3%) женщин на 7-8 день приема эстрогенов по соответствующей схеме при подготовке эндометрия с последующей подсадкой эмбрионов. В случаях обнаружения хронического эндометрита обследованных женщин проводилась соответствующая антибактериальная и общеукрепляющая терапия по выработанной нами схеме. Частота выявления равномерного распределения цветовых сигналов в миометрии у больных основной группы была выше до лечения по сравнения с группой контроля (табл. 6).

Таблица 6

Оценка полости матки по результатам ультразвуковой допплерографии

Артерии

Контрольная группа

Опытная группа

До лечения

После лечения

Правая маточная артерия

0,81 + 0,01

0,98 + 0,01

0,82 + 0,2

Левая маточная артерия

0,82 + 0,02

0,97 + 0,01

0,87 + 0,02

Аркуатные

0,58 + 0,02

0,75 + 0,02

0,67 + 0,02

Радиальные

0,43 + 0,02

0,74 + 0,02

0,64 + 0,02

Спиральные

0,43 + 0,02

0,71 + 0,02

0,57 + 0,02

      После проведения соответствующего лечения распределение цветовых сигналов сосудов в матке несколько нормализовалось. Оценивая отдаленные же результаты, было выявлено, что беременность наступила у 33% женщин, а роды у 29%.

 

Выводы

1. Проведение гистероскопии в период подготовки женщин, состоявших в программе ЭКО, является клинически эффективной мерой, так как позволяет своевременно выявить наличие различных патологических состояний полости матки с их последующим устранением, в результате чего оптимизируются результаты методов проведения вспомогательных репродуктивных технологий.

2. Необходимым условием является тщательное проведение ультразвукового исследования эндометрия на 7-8 дни менструального цикла с допплерографией  сосудов матки уже при обращении женщин по поводу бесплодия.

3. В случаях даже одной отрицательной попытки проведения ЭКО перед повторной попыткой процедуры стимулированного цикла  или  при подготовке к подсадке замороженных эмбрионов необходимо проводить диагностическое исследование полости матки.

 

Литература 

  1. Гинекология по Эмилю Новаку / под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. - М., 2002. - 896 c.
  2. Комплексное лечение хронического эндометрита: клинико-морфологическое обоснование использования физиотерапии / В.Н. Серов [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 3. - С. 46-50.
  3. Лечение женского и мужского бесплодия ВРТ / под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. - М., 2005. - 592 с.
  4. Мартынов, С.А. Возможности электротерапии в подготовке пациенток с хроническим эндометритом к программам вспомогательной репродукции / С.А. Мартынов // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 1. - С. 44-48.
  5. Практическая гинекологи: клинические лекции / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. - М., 2001. - 720 с.
  6. Устина, Т.И. Этиологическая и патогенетическая структура бесплодия в семье / Т.И. Устина. - М., 1990.
  7. Gardner, D.K. In vitro fertilization / D.K. Gardner. - 2007.
  8. Neis, K.J. Hysteroscopy / K.J. Neis. - N. Y., 1994.

 

Сведения об авторах

  1. Исмайлова Махира Камильевна, к.м.н., зав. отд. акушерства и гинекологии, г. Баку, Азербайджан;
  2. Мехдиева Юлия Джамаладдиновна, врач акушер-гинеколог, аспирант каф. акушерства и гинекологии ИПО БГМУ, г. Уфа, Россия Yuliyamd@rambler.ru 

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-12-15 09:37:00
  • Дата публикации: 2011-12-21 09:37:00
  • 2011. Том 2 (№ 2).