Десятилетний опыт современного подхода в хирургическом лечении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (часть1)

Гарипов Р.М., Сибаев В.М., Сагитов Р.Б., Тимербулатов Ш.В., Ямалов Р.А., Мехдиев Д.И.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

      Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Основной ее особенностью является хроническое рецидивирующее течение. В течение десятилетий ведётся непрерывный поиск новых наиболее эффективных методов лечения больных с этой сложной патологией. Несомненно, достигнуты значительные успехи в решении этой проблемы и имеются реальные перспективы успешного комплексного лечения этих больных, особенно если они находятся под постоянным наблюдением квалифицированного гастроэнтеролога, а лечение проводится с учетом всех индивидуальных особенностей больного.

      На фоне рецидивирующего течения у многих больных возникают опасные для жизни осложнения: перфорации язв, профузные кровотечения, злокачественное перерождение язв тела желудка, а еще чаще рубцовые стенозы пилородуоденальной зоны. Такие больные нуждаются в оперативном лечении. Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а порой противоречивые этапы своего развития. Бывало и так, что выдвигающиеся гипотезы о патогенезе заболеваний желудка и рождавшиеся на их основе методы хирургического лечения оказывались недостаточно обоснованными. Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные страницы хирургии.

      Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее 20-летие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестящих дерзаний хирургов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни.

      Вторым периодом истории хирургии язвенной болезни явился длительный период клинической оценки отдаленных результатов предложенных способов операций. Была признана несостоятельность ряда операций   при   этом заболевании:   ушивание   перфоративной   язвы   как единственный метод лечения этого осложнения не излечивал язвенную болезнь более чем у половины больных; после гастроэнтеростомии делались уже тысячи операций при развившихся пептических язвах анастомоза; не нашли широкого применения различные методики пилоропластики. Несостоятельность этих операций с позиции патогенеза язвенной болезни стала очевидной после ряда физиологических исследований механизмов желудочной секреции, выполненных прежде всего сотрудниками школы И.П. Павлова.

      В 30-е годы XX столетия субтотальная резекция желудка в лечении язвенной болезни начинает занимать свое место (XXIV Съезд российских хирургов). А к 50-60-м годам эта операция при осложненной язве получила уже широкое распространение во всем мире. Но этот период оценки оперативных вмешательств при язвенной болезни оказался очень длительным - коллективному опыту хирургов многих стран потребовалось на это много десятилетий.

      Не имея возможности в этой статье посвятить достаточное число страниц историческим моментам, отошлем читателя к замечательной монографии С.С. Юдина "Этюды желудочной хирургии" (1955 г.). Современным периодом хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше настоящее время. Это период, когда различные операции с ваготомией (органосохраняющие и резецирующие) постепенно получили широкое распространение во всех странах мира. Считается, что наиболее обоснованная техника двусторонней стволовой ваготомии была предложена L. Dragstedt в 1945 г. Он полагал важным, что теоретическим обоснованием этого предложения явились физиологические работы И.П. Павлова. Далее в течение 50-70-х годов XX столетия хирургам всего мира нужно было доказать "состоятельность" этих операций. Именно в эти годы в хирургических  клиника постепенно накапливались клинико-патофизиологические материалы, явившиеся в последующем основой для утверждения нового направления в хирургии язвенной болезни. Уже в 1974 г. на XXII Всесоюзном съезде хирургов в докладе B.C. Савельева, Ю.Е. Березова, Ю.М. Панцырева был представлен материал о 1000 ваготомий.

      Итак, абдоминальный хирург, оперирующий больных осложненной язвенной болезнью, должен быть хорошо подготовлен по ряду практически важных вопросов.

1. Он должен быть в курсе самых современных представлений о патогенезе язвенной болезни, которые пересматриваются с течением времени.

2. Он обязан разбираться в фармакотерапии этого заболевания. Успехи фармакотерапии в последние годы огромны, появляются все новые поколения лекарственных препаратов, успешно излечивающих язвенную болезнь (антисекреторные, антихеликобактерные средства, прокинетики).

3. Диагностика осложнений язвенной болезни, предоперационное и послеоперационное ведение больного - содружественный труд бригады врачей, состоящей из хирурга, эндоскописта и врача интенсивной терапии. Это хорошо может быть организовано в условиях специализированных отделений.

4. Наконец, надлежит по-современному оценивать ключевой момент хирургической тактики - выбор способа операции. Осложнения язвенной болезни являются тяжелыми, нередко жизнеопасными страданиями, в особенности у пожилых больных с сопутствующей патологией. Здесь уже будет иметь значение не только патофизиологическое обоснование предстоящей операции, но также ее сравнительная техническая простота и переносимость больными.

 

Перфоративные гастродуоденальные язвы.

      Тяжелое, угрожающее жизни осложнение - перфорация - продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Количество операций на протяжении последних десятилетий держится на уровне 4,5-11,0 на 100 000 человек, а летальность, снизившаяся к 80-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 14,9%. Современная статистика последнего десятилетия подчеркивает рост этого грозного осложнения. Подобную картину отражает и наш (БСМП г. Уфы) анализ за последние 10 лет, при этом перфорации язв стали встречаться гораздо чаще, чем стеноз, приближаясь к частоте появления кровотечений. Как правило, осложнение возникает в молодом и зрелом возрасте. В нашем исследовании средний возраст больных составил 44,1±8,2 года. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще, чем у женщин.

Классификация (B.C. Савельев и соавт., 1976 г.):

По этиологии: язвенные и гормональные.

По локализации:

А - язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

Б   -   язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По течению:

А - прободение в свободную брюшную полость.

Б - прободение прикрытое.

В - прободение атипичное.

      Патофизиологические нарушения в организме. Перитонит присутствует при перфорации, являясь одним из факторов, влияющих как на указанные нарушения, так и на тактику хирургического лечения. Следует отметить "особенности" перитонита при перфорации. Как правило, до 12 часов от момента перфорации в брюшной полости имеется прозрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибрина, париетальная и висцеральная брюшина ярко гиперемирована. Паралитическая кишечная непроходимость в большинстве случаев отсутствует. Степень бактериальной контаминации при этом не превышает 10-10 микробных тел в 1 мл экссудата. Микробный пейзаж в большинстве случаев представлен грамположительными кокками, лактобациллами, грибами рода Candida. Следует отметить, что в 30% случаев в эти сроки бактериальное обсеменение отсутствует. Вышеизложенное, позволяет выбрать радикальный способ оперативного вмешательства.

      В более поздние сроки от момента перфорации в брюшной полости появляются гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации. Тем самым в этот период следует избрать минимально травматичный способ вмешательства, запланировав один из видов санации брюшной полости.

      Краткий исторический очерк. Первыми была сформулирована концепция консервативной тактики ведения такого рода больных Wangestin (1935), Bedford-Turner (1945) и Taylor (1945), которые использовали постоянную назогастральную аспирацию. Сегодня очевидно, что этот метод несовершенен и поэтому применяется вынужденно - при агональном состоянии больного либо при отсутствии возможности проведения хирургической операции (отказ от оперативного вмешательства др.).

      Пионерами хирургического лечения являются Mikulich-Radecki (1892) и Hausner (1892), ушившие перфоративную язву. По сегодняшний день ушивание является одним из наиболее часто используемых видов вмешательств, отличающихся простотой технического исполнения и малой травматичностью. Особенно привлекательно выполнение такой операции в лапароскопическом варианте (Nathanson и соавт., 1990). В нашей клинике мы применяем лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с санацией брюшной полости с 1996 г. (И.М. Уразбахтин, В.М. Сибаев, Н.Р. Нагаев).

      Резекцию желудка при перфоративной язве первым выполнил английский хирург Keetley в 1902 г., что по сути явилось открытием радикальных способов лечения. Наиболее яркими пропагандистами применения резекции желудка были С.С. Юдин в России (1929) и Odelberg (1927) в Швеции. Но, избавляя больных от дальнейшего страдания язвенной болезнью, резекция желудка приводила к появлению целого ряда послеоперационных расстройств, что заставило разрабатывать новые органощадящие, патофизиологически обоснованные операции. Таковыми, явились операции с ваготомией, сочетающиеся с дренирующими желудок вмешательствами или антрумэктомией.

      Учитывая патофизиологические особенности желудочной язвы, радикальной операцией, здесь остается резекция желудка с удалением его части с язвой.

      Симптоматика - перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удается выявить продромальный период - за 3-4 дня усиление болей, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%). Данные физикального обследования: резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота; напряжение мышц сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная тупость. Появление притупления в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую отмечается положительный френикус-симптом.

      В течении заболевания различают три фазы: шока, мнимого улучшения и перитонита. Описанная картина характерна для фазы шока (через 5-6 ч от перфорации). Затем картина шока как бы стирается, наступает мнимое благополучие. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации отмечается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Затем через 6-12 ч от перфорации состояние больных прогрессивно ухудшается, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Развивается клиническая картина перитонита.

      Обзорная рентгеногафия брюшной полости при перфорации полого органа позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы в 70-80% случаев. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%.

      Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать точную локализацию язвы и ее размеров, обнаружить сочетанные осложнения (стеноз, наличие сочетанной формы язвенной болезни, второй язвы с кровотечением или угрозой его развития). На нашем материале количество больных с сочетанными осложнениями встретилось в 22,5% (стеноз у 6,4%, язвенное кровотечение у 14,0% и сочетание стеноза и кровотечения - у 2,1%). Кроме того, возможно получение материала для морфологической верификации Нр-инфекции. Считаем проведение ЭГДС необходимым при планировании малоинвазивного вмешательства.

      Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине, а в ряде случаев позволяет убедиться в возможности проведения лапароскопического ушивания и дренирования брюшной полости. Это особенно касается больных с так называемой прикрытой перфорацией язвы.

      Лабораторное исследование крови позволяет констатировать быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В анализах мочи при перитоните отмечается появление форменных элементов, белка и цилиндров.

      Хирургическая тактика. Считаем необходимым привести соблюдаемую нами концепцию неотложного хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с индивидуальным выбором характера операции.

      Ушиваниежелудочной или дуоденальной перфоративной язвы остается спасительным методом лечения, особенно у больных с распространенным "поздним" перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического   риска.          

      Лапароскопическое ушивание считаем показанным практически у всех больных с локализацией язвы для визуализации, при отсутствии стеноза привратника и в сочетании с профузноым кровотечением. У лиц молодой возрастной группы, когда перфорирует язва двенадцатиперстной кишки лапароскопичекое ушивание дополняем операцией Тейлора.

      Лапароскопическую переднюю селективную заднюю стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой из минилапаротомного доступа мы выполняем прежде всего при диагностированных до операции сочетанных с перфорацией осложнениях (компенсированный стеноз, кровотечение или угроза его развития). На нашем материале операция выполнена в11,4% у 9 пациентов. К этой же группе относятся больные с длительным язвенным анамнезом и упорным рецидивирующим течением. Ваготомию с антрумэктомией используем при перфорации, когда имеют место другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.

      Резекцию желудка выполняем при перфоративной желудочной язве у больных сневысоким операционно-анестезиологическом риском.              

      Послеоперационному периоду посвящены многочисленные статьи и монографии, вышедшие в том числе и из нашей клиники. Считаем целесообразным подчеркнуть особенности ведения больных после ушивания язв.

      После ушивания перфоративной язвы, - операции, не влияющей на патогенез язвообразования, - сразу после завершения операции больному назначается курс противоязвенной терапии. Исходя из современных представлений о патогенезе язвенной болезни - антисекреторные препараты (последнее поколение Н 2-блокаторов либо ингибиторы протонной помпы), а также одну из схем антихеликобактерной терапии. В последующем больные, перенесшие ушивание перфоративной язвы, передаются под наблюдение терапевта-гастроэнтеролога, который определяет необходимость поддерживающей фармакотерапии язвенной болезни антисекреторными средствами, а также показания к проведению эрадикационной антихеликобактерной терапии. Эти мероприятия в состоянии существенно снизить процент рецидивов язвенной болезни у этой группы больных.

      После органосохраняющих операций с ваготомиейособенностью является профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка. С первых суток применяли препараты группы прокинетиков. При интраоперационной диагностике выраженного стеноза либо технических трудностях выполнения пилоропластики интраоперационно устанавливали зонд за область связки Трейтца, используя его в дальнейшем для энтерального питания. В раннем послеоперационном периоде эти больные также должны решить вопрос с гастроэнтерологом о необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии.

       Собственные результаты. Нами получены следующие результаты: за 2001-2005 гг. - 255 операций с общей летальностью 3,1%, за период 2006-2011 гг. -222 операций с летальностью 2,7%. Общий показатель составил на 477 операций - 14 летальных исхода (2,9%) (табл. 1).

Таблица 1.

Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с перфорацией гастродуоденальных язв за 2001-2011 гг. 

Вид операции

2001-2005 гг.

2006-2011 гг.

Всего

Опери­рованы абс. (%)

Умер­ли абс.(%)

Опер. абс.

(%)

Умер­ли абс.(%)

Опе-риров. абс.(%)

Умер­ли абс.(%)

Лапаротомия, ушивание

61 (6,6)

4 (23,9)

39 (5,1)

2 (17,6)

100 (21,0)

6 (6,0)

Лапароскопия, ушивание

65 (25,5)

-

102 (45,9)

-

167 (35,0)

-

Лапаротомия, резекция жел-ка

97 (4,1)

4 (38,0)

42(9,5)

4 (18,9)

139 (5,6)

8 (29,1)

Лапаротомия, ушивание, опе-рация Тейлора

32 (12,6)

-

30 (13,5)

-

62 (13,0)

-

Лапароскопич.операция Тейлора, минилапа-ротомная пилороплас­тика с иссеч.язвы

-

-

9 (4,1)

-

9 (1,9)

-

 

Итого

255

8

222

6

477

14

      Среди умерших больных превалировали пациенты с исходным предельно тяжелым состоянием, обусловленным либо сопутствующей патологией, либо терминальной фазой перитонита. Объем проведенных операций был минимальным - ушивание либо изолированная пилоропластика - 329 случая (68,9%). Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечается недостаточность культи двенадцатиперстной кишки либо гастроэнтероанастомоза. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 4 больных (28,6% среди умерших).

      Одной из задач современной хирургической гастроэнтерологии является не только обеспечение хороших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде и предотвращение рецидивов язвенной болезни. Очевидно, что органосохраняющие операции с ваготомией отвечают всем этим требованиям, о чем свидетельствуют следующие результаты, полученные в нашей клинике при наблюдении за пациентами (71 человек) в отдаленные сроки (свыше 5 лет): рецидив язвы 6%, процент редукции кислотопродукции составил - БПК 53,7-5,2% и МГЖ 60,0-6,0%; результаты по Visick: Visick I -56%, Visick II - 32%, Visick III - 6%, Visick IV - 6%.

      Строгое определение группы больных, которым показано лапароскопическое ушивание с последующей медикаментозной терапией, позволяет достичь отличного и хорошего качества жизни у большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при достаточно низкой частоте возврата язвы (5,9%). Эти исследования совместно с терапевтами-гастроэнтерологами следует продолжить на большем клиническом материале.

 

Язвенные гастродуоденальные кровотечения.

      Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, который достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных '"противоязвенных" средств, число больных с ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.R, 2006). Об увеличении числа язвенных кровотечений свидетельствует и наш собственный опыт; из общего числа 318 больных с острым ЯГДК, находившихся на лечении в клинике за анализируемый период (2001-2011 гг.), 222 (69,8%) пациентов поступили за последние 5 лет, т.е. количество больных. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с выраженной возрастной и сопутствующей патологией; по нашим данным, средний возраст больных составил 54,1±2,5 года, причем практически треть больных 108 (34,1%) были люди старше 60 лет. У мужчин ЯГДК отмечено в 3 раза чаще, чем у женщин - 230 (72,6%)) и 88 (27,4%) соответственно.

      Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42-47% от всех случаев острых гастроинтестинальных кровотечений (по нашим данным — 44,9%).

      Классификация источника кровотечения.В своей практической работе мы используем классификацию по J.A. Forrest (1974 г.): F 1а - продолжающееся струйное кровотечение; F lb - продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение; F IIа -видимый крупный тромбированный сосуд; F IIb - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F IIс - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен; F III - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

      По степени тяжести кровотечения наиболее рациональной является классификация использующая 3-степенную градацию, выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степени кровотечения, учитывающие при этом как объем перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного. Мы в нашей работе пользовались классификацией А.И. Горбашко (1974).

      Патофизиологические нарушения в организме основаны на реакции больного на кровопотерю, с одной стороны, определяется массивностью самого кровотечения, т.е. объемом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой - исходным состоянием и реакцией на кровопотерю основных систем организма самого больного. Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а следовательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузионной терапии послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС) как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЯГДК. Понятно, что существовавшие у пациента функциональные либо органические расстройства со стороны сердечнососудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении, либо при подготовке к нему.

      Краткий исторический очерк. Развитие желудочной хирургии (В.А. Басов, 1842; Rydygier, 1882, и др.) послужило основой для первых попыток остановить профузное желудочно-кишечное кровотечение оперативным путем. В 1880 г. Biselberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия. В 1882 г. van Kleef впервые произвел успешную резекцию пилорического отдела желудка с иссечением язвы, осложненной кровотечением. Finsterer с 1918 г. активно занимался разработкой проблемы острых гастродуоденальных кровотечений; к 1931 г. им были оперированы 93 больных с летальностью 20,4%. С.С. Юдин и Б.А. Петров с 1930 г. стали на путь активной хирургической тактики в лечении острых ЯГДК. В декабре 1952 г. Weinberg впервые выполнил органосохраняюшую операцию - прошивание кровоточащего сосуда и пилоропластику с ваготомией при ЯГДК.

      Наша клиника на протяжении нескольких последних десятилетий являлась пионером научных исследований, основоположником ведущих тактических принципов в обсуждаемом разделе неотложной хирургической гастроэнтерологии. В 1973 г. одними из первых в Республике сотрудниками клиники была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнике-Микуличу и иссечением кровоточащей язвы (В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов), положившая начало органосберегающей хирургии ЯГДК. Тщательный анализ непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств свидетельствует о том, что органосохраняющие операции с ваготомией применительно к запросам неотложной хирургии имеют существенные преимущества перед обширной резекцией желудка.

      Одной из первых в стране клиника начала изучение и внедрение в клиническую практику методов эндоскопической диагностики, остановки и профилактики язвенных кровотечений, в том числе э ндоскопического клипирования, прошивания кровоточащего сосуда минилапаротомическим или лапароскопическим доступом под эндоскопическим контролем. Разработка метода прогнозирования риска рецидива кровотечения, основывающаяся на экспертном анализе клинико-эндоскопических данных, позволила упорядочить процесс определения показаний к срочному оперативному вмешательству, заложить основы сближения взглядов сторонников "консервативно-выжидательной" и "активно-агрессивной" хирургической тактики.

      Диагностика должна ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения.

      Лечение. В основе неоперативного лечения ЯГДК лежит сочетанное применение методов лечебной эндоскопии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни.   

      Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения; нами наиболее широко применялись - моноактивная диатермокоагуляция, инъекции абсолютного этанола и его растворов. В последние годы возможности осуществления полноценного локального гемостаза существенно расширились за счет внедрения видеосистем, сверхширококанальных эндоскопов, методов клипирования, аргоноплазменной коагуляции, использования разработанного и апробированного в нашей клинике "эндопинцета". Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии, при продолжающемся ЯГДК, составила 95,3%.

      К современным средствам медикаментозного лечения относятся антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов; антигеликобактерные препараты; средства, ускоряющие регенеративные процессы и обладающие цитопротективным действием. Они позволяют создать благоприятные условия для прекращения процессов деструкции в язвенном кратере в сочетании с эндоскопическими способами — добиться адекватного гемостаза без оперативного вмешательства в 70-75% всех случаев язвенных кровотечений, отодвинув операцию на этап плановой хирургии. У больных, подлежащих неотложному оперативному лечению, временный гемостаз позволяет выиграть время и адекватно подготовить их к неотложной операции. У больных со значительной угрозой рецидива кровотечения, которые не подлежат оперативному лечению вследс твие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, неоперативный гемостаз с использованием активной динамической эндоскопии позволяет предотвратить рецидив кровотечения и, по нашим данным, добиться устойчивого гемостаза без операции у 133 (76,9%) из 173 этих предельно тяжелых больных.

      Хирургическая тактика у больных с ЯГДК, разработанная и используемая в нашей клинике, основывается на дифференцированном подходе, сочетающем в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложному оперативному вмешательству.

      Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов. Экстренную операцию выполняли больным с профузным продолжающимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения в клинике. Срочную операцию считали показанной больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами была недостаточно надежной, и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производили в течение 12-24 ч от поступления - времени, необходимого для подготовки больного к операции.

      Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства прежде всего зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, безусловно, от локализации и характера кровоточащей язвы. Стволовую ваготомию с пилоропластикой в сочетании с прошиванием (иссечением) кровоточащей язвы, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) считали методом выбора при кровоточащей дуоденальной язве, в том числе у больных с высокой степенью операционного риска и выполнили ее у 153 (42,9%) больных. К выполнению лапароскопической стволовой ваготомии и пилоропластики из мини-доступа при расположении источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки приступили в последние годы; эта операция находится в стадии клинического изучения.

      Антрумэктомию с ваготомией при дуоденальной язве считали показанной у больных со сравнительно небольшой степенью операционного риска. Резекцию желудка (гемигастрэктомию), как правило, производили при желудочной локализации язвы; в общей сложности выполнили 149 (41,7%) таких операций.

      Послеоперационный период у больных, перенесших прошивание кровоточащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией, имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответствии с современными требованиями хирургической гастроэнтерологии. После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анестезиологического риска) - в ближайшем послеоперационном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определяет необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращение повторных кровотечений. После органосберегающюх операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка. Уже на этапе оперативного вмешательства при диагностике суб- или декомпенсированного стеноза либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики за область связки Трейтца устанавливали тонкий зонд для энтерального питания. Кроме того, в послеоперационном периоде применяли препараты группы прокинетиков. Существенным моментом послеоперационного ведения являлось принятие решения о необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии.

      Полученные результаты. Из общего числа больных с ЯГДК в неотложном порядке были оперированы 357 (29,3%). Послеоперационная летальность на 357 неотложных операций составила 9,0%) (32 летальных исхода) (табл. 2). За период 1990-1995 гг. были выполнены 182 неотложные операции с летальностью 9,3%); за период 1996-2001 гг. - 175 операций с летальностью 8,6%. Среди погибших больных преобладали пациенты с исходным крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопотери и/или сопутствующей патологией. Общие послеоперационные осложнения, развившиеся у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой терапевтической патологией, послужили причиной послеоперационной летальности у 21 (65,6%) больного.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с ЯГДК

Вид операции

         2001-2005 гг.

      2006-2011 гг.

    Всего

Опери­рованы абс. (%)

Умер­ли абс.(%)

Опериров. абс. (%)

Умер­ли абс.(%)

Опериров. абс.(%)

Умер­ли абс.(%)

Дуоденальная язва
Лапаротомия+ иссечение
язвы+ пилоропластика

16 (30,3)

1 (6,3)

24(27,6) 

1 (4,2)

40 (28,6)

2 (5,0)

Лапаротомия+иссечение
язвы+пилоропластика+спв

19 (35,8)

-

16(18,4)

-

35 (25,0)

-

Иссечение язвы+ лапароскопическая
пилоропластика

4 (7,5)

-

17(19,5)

-

21 (15,0)

-

Лапаротомия+прошивание язвы под контролем эндоскопа

-

-

18 (20,7)

-

18(2,9)

-

Резекция желудка

17 (44,7)

1 (7,1)

12 (13,8)

1 (8,3)

26 (18,5)

 2 (7,7)

Итого

53 (100,0)

2(3,8)

87 (100,0)

2 (2,3)

140 (100,0)

 4 (2,9)

Желудочная язва
Резекция желудка

 17 (44,7)

  2 (11,7)

 8 (8,7)

  -

 25 (14,0)

 2 (8,0)

 Гастротомия+
прошивание язвы

 21 (55,3)

 1 (4,8)

  46 (32,9)

  -

 67 (37,6)

  1 (1,5)

 Лапаротомия+ прошивание язвы под контролем эндоскопа

 -

 -

 14 (10,0)

 -

 14 (7,9)

 -

 Эндоскопическое
клипирование сосуда

 -

 -

 72 (51,4)

 -

 72 (40,5)

 -

 ИТОГО

 38 (100,0)

  3 (7,9)

 140 (100,0)

 -

 178 (100,0)

 3 (1,9)

      Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечали несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки либо наложенных соустьев, а также послеоперационный панкреонекроз. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 11 (34,4%) больных. Летальных исходов после малоинвазивных лапароскопических операций не было. Общая летальность среди 1220 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за анализируемый период составила 5,8%, за последний 6-летний период она снизилась до 4,9%.

      Достижения клиники 60-80-х годов явились хорошей основой для настоящей работы коллектива, позволив утвердить активную дифференцированную тактику, разработанную в клинике; пополнить современными средствами диагностику, следовательно, и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Основными направлениями в улучшении качества лечения подобных больных являются разработка новых методов неоперативного (эндоскопического и медикаментозного) гемостаза, совершенствование хирургической тактики на основе объективизации прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки степени операционно-анестезиологического риска; совершенствование техники и методов неотложных хирургических вмешательств, обеспечение адекватной интенсивной терапии и профилактики рецидива кровотечения на всех этапах лечения.

 

Выводы

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. На фоне рецидивирующего течения у многих больных возникают опасные для жизни осложнения: перфорация язв, профузные кровотечения, рубцовые стенозы пилородуоденальной зоны. Из числа 903 больных, оперированных в клинике хирургических болезней с курсом эндоскопии ИПО БГМУ (БСМП г. Уфы) за последние 10 лет больные с перфорацией язвы составили 52,8% (477 пациентов), профузными кровотечениями - 35,2% (318 больных).

2. Диагностика и лечение осложнений язвенной болезни, предоперационное и послеоперационное ведение больного - содружественный труд бригады врачей, состоящей из хирурга, эндоскописта, эндоскопического хирурга, врача интенсивной терапии и гастроэнтеролога. Одной из задач современной хирургической гастроэнтерологии является не только обеспечение хороших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде и предотвращение рецидивов болезни. Очевидно, что внедрение малоинвазивных и органосохраняющих технологий в хирургию язвенной болезни дало ощутимые результаты, о чем свидетельствует результаты, полученные в нашей клинике при наблюдении за пациентами (477 больных с ЯГДК) в течение 5 лет рецидив язвы составил всего 6% (29 пациентов).

3. Широкий арсенал современных диагностических и лечебных технологий, внедрение диагностических и лечебных алгоритмов, дифференцированный подход в хирургическом лечении дали возможность снизить летальность при перфорации гастродуоденальных язв до 2,9%, при профузных кровотечениях желудочной локализации - 1,9%, дуоденальной -2,9%.

 

Литература

1. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. - М.: ТПЭ, 1996. - 149 с.

2. Майстренко Н.А., Мовчун К.Н. Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки. - СПб.: Гиппократ, 2000.- 348 с.

3. Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М., Хасанов А.Г., Фаязов Р.Р. Малоинвазивные хирургические вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - Уфа: 2004. - 54 с.

4. Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии) под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. В.М. Тимебулатова и проф. В.В. Плечева. - Уфа: - 2007. - 299 с.

4. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. - М.: Медицина, 1979. - 160 с.

5. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г. Опьгг применения малоинвазивных вмешательств с использованием лапароскопической техники при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - № 6.- С. 65-68.

6. Эндоскопическое визуальное обследование органов брюшной полости под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. В.М. Тимербулатова. - Уфа: 2009. - 255 с.

7. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. - М.: Медгиз, 1955. - 264 с.

8. Rubin D.C. в кн. Manuel of Therapeutics. - Boston, Toronto, London, 1992.

9. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage // Clinical gastroenterology. - 2000. - Vol. 14. - № 3. - P. 357-515.

 

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: srb@yandex.ru.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-12-10 18:49:00
  • Дата публикации: 2011-12-21 18:49:00
  • 2011. Том 2 (№ 2).