Применение системной энзимотерапии у больных с флегмонозно-некротическими формами рожистого воспаления

Хасанов А.Г., Шайбаков Д.Г., Карамова Р.Ф., Нигматзянов С.С.

Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

В основу настоящей работы положены результаты клинического ис­следования и анализ историй болезни 59 больных (41 (69,5%) женщин и 18 (30,5%) мужчин), находившихся на стационарном лечении в отделе­нии гнойной хирургии МУ ГКБ №8 г. Уфы с 2008 по 2011 год. Больные были распределены на две группы – основную (28 человек)  и контрольную (31 - чел.), состав которых был сопоставим по полу и возрасту, локализации и тяжести заболевания. Больные контрольной группы (31 человек) получали лечение в соот­ветствии со стандартами медицинской помощи для данной патологии, включающую в себя: вскрытие и дренирование очага воспаления, по по­казаниям - радикальную некрэктомию, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, местное лечение высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе, а также симптоматическое лечение и лечение сопутствующей патологии.

 

Введение

      Среди острых гнойно-воспалительных заболеваний рожистое воспаление продолжает занимать значительное место в структуре госпитализируемых больных [2]. Большинство частных вопросов, касающихся диагностики и лечения этого мало контагиозного инфекционного заболевания в литературе нашли довольно широкое отражение. Но вместе с тем кардинально изменить ситуацию в плане улучшения результатов лечения, предупреждения осложненных форм, уменьшения число рецидивов заболевания не удается. Значительные трудности возникают при лечении флегмонозных и некротических форм заболевания, которые отличаются агрессивным течением, значительным некрозом кожи и мягких тканей в зоне поражения и зачастую требуют выполнения пластических операций по восстановлению их целостности. Общепринятая тактика в виде поэтапных некрэктомии и поздних аутодермопластик по мере созревания грануляций значительно удлиняют сроки лечения и нередко способствуют развитию внутрибольничной инфекции. С указанных позиций поиск лечебных методов, направленных на ускорение процессов очищения гнойной раны и создания оптимальных условий для ранней аутодермопластики являются наиболее актуальными.

 

Материал и методы

      В основу настоящей работы положены результаты клинического ис­следования и анализ историй болезни 59 больных (41 (69,5%) женщин и 18 (30,5%) мужчин), находившихся на стационарном лечении в отделе­нии гнойной хирургии МУ ГКБ №8 г. с 2008 по 2011 год. Большинство (71,2%) больных были среднего и пожилого возраста - от 50 лет и старше. Рожистое воспаление у 56 (94,9%) больных локализовалось на нижних конечностях, у 2- на грудной клетке, у 1 больного на животе. Диагноз при поступлении устанавливался на основании местных и общих клинических данных: изменение общего состояния, обусловлен­ное интоксикацией, местной гиперемии кожи в зоне поражения, общей и местной гипертермии, наличие отека тканей и резкой болезненности при пальпации в области очага поражения, лимфангоита, лимфаденита, на­рушения функции пораженного сегмента, характерных изменений мор­фологического и биохимического состава крови. На выраженность об­щей реакции организма влияло, прежде всего, характер гнойно-воспалительного очага, состояние резистентности макроорганизма и тип его реактивности. Больные были распределены на две группы – основную (28 человек)  и контрольную (31 - человек), состав которых был сопоставим по полу и возрасту, локализации и тяжести заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст (лет)

Контрольная группа

Основная группа

мужчины

женщины

Мужчины

женщины

21-30

0

1 (2,5%)

0

1( 3,6%)

31-40

2(6,4%)

4(3,4%)

1(3,7%)

5(17,8%)

41-50

3(9,7%)

1 (0,8%)

2(7%)

4(14,3, %)

51 и старше

5 (16,2%)

8(6,7%)

4 (14,3%)

11(39,3%)

Итого

10 (32,3%)

21(67,7%)

7(25%)

21(75%)

Всего

                31

                 28

      Больные контрольной группы (31 человек) получали лечение в соот­ветствии со стандартами медицинской помощи для данной патологии, включающую в себя: вскрытие и дренирование очага воспаления, по по­казаниям - радикальную некрэктомию, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, местное лечение высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе, а также симптоматическое лечение и лечение сопутствующей патологии. Антибактериальную терапию получали все больные. До получения результатов микробиологического исследования использовали комби­нацию цефалоспоринов или пенициллазоустойчивых пенициллинов с аминогликозидами. Относительно реже в такие комбинации включали другие группы антибиотиков и химиотерапевтических средств (ванкомицин, клиндамицин, рифампицин, метронидазол), чем достигали синергичный эффект от применения препаратов.

      Пациенты основной группы (28 человек) получали такое же лече­ние, однако в комплексе использовали препарат СЭТ «Флогэнзим», который  представляет собой целенаправленно подобранную комбинацию двух взаимодополняющих друг друга ферментов бромелаина и трипсина с ру­тином. Препарат хорошо переносился пациентами, не вызывал побочных эффектов даже при длительном их применении. Системную энзимотерапшо применяли как терапию сопроводитель­ного ведения ран и модуляции раневого процесса, благодаря основным противовоспалительным, противоотечным и иммуномодулирующим свой­ствам, а так же с учетом эффекта потенцирования действия антибиотиков. Во второй фазе раневого процесса применение энзимотерапии было на­правлено на профилактику гнойных осложнений и на стимулирование репаративных процессов в ране. В третьей фазе - для ускорения процесса эпителизации и рубцевания ран, а при обширных дефектах кожного по­крова - для подготовки к кожной пластике.

      Кроме непосредственного воздействия на течение раневого процес­са применение системной энзимотерапии было использовано для борьбы с эндогенной интоксикацией, стимуляцией антиоксидантной и иммун­ной систем защиты организма, а также для улучшения реологических свойств и транспортной функции крови. Бромелаин и трипсин способствует быстрому расщеплению метаболи­ческих продуктов воспалительного процесса, а рутин восстанавливает проницаемость стенок сосудов. При этом энзимы входящие в состав препарата реализуют свою активность путем противовоспалительного, фибринолитического, тромболитического, антиагрегантного и противоотечного, а также вторичноаналгезирующего действия, комплексно воздействуя на патофизиологические процессы, и, следовательно, ле­чебный эффект достигается при более коротком курсе терапии.

 

Результаты и их обсуждение

      Под действием составляющих Флогэнзима снижается активность воспалительных процессов и моделируются физиологические защитные реакции организма, что способствует физио­логическому течению воспаления на всех его стадиях [1, 4, 6]. При непосредственном участии энзимов снижается выражен­ность медиаторной атаки в зоне воспаления и повреждения тканей, под влиянием рутина стабилизируется проницаемость сосудистой стенки, что, в свою очередь, обеспечивает восстановление микроциркуляции и ликвидацию отека. Энзимы уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления. Это облегчает утилизацию про­дуктов воспаления, а также улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами [1].

      Энзимы оказывают также анальгетическое действие, как непосред­ственно, так и косвенно - путем оптимизации воспалительного процес­са: уменьшение онкотического давления, отека тканей и сдавления нервных окончаний и устранения ишемии за счет нормализации микроциркуляции [4, 6].

      Флогэнзим способствует физиологическому ходу воспалительного процесса, предотвращая при этом патологическое развитие. Этим преду­преждается развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов, нередко индуцирующих аутоиммунные заболевания. Вместе с тем, следует отметить, что рутин, входящий в состав препарата Флогэнзим, нормализует проницаемость сосудистой стенки снижая выражен­ность отека, а также препятствует экстравазации плазмы и форменных элементов крови [1, 4, 6].

      Флогэнзим снижает тромбообразование и усиливает процессы фибринолиза, тормозит агрегацию тромбоцитов, оказывает влияние на адге­зивные молекулы и повышает способность эритроцитов изменять свою форму. Кроме этого, протеиназы способны выводить патогенные комплексы, в том числе и иммунные, которые в повышенных концентрациях блокируют функции фагоцитов. Они расщепляют циркулирующие и адсорбирован­ные в тканях иммунные комплексы, а также тормозят их продукцию.

      Флогэнзим увеличивает концентрацию в сыворотке крови у пациен­тов химиотерапевтических средств (антибиотиков, сульфаниламидов, уросептиков). Благодаря этому происходит облегчение их проникновения в ткани, особенно в очаг воспаления. При этом с завершением курса ком­бинированной терапии снижается не только длительность лечения, но и не возникают рецидивы заболевания [4, 5, 6].

      Сочетанное применение антибактериальных препаратов с Флогэнзимом повышает концентрацию антибиотиков, снижает их токсичность и побочные действия. При использовании Флогэнзима терапевтическая эффективность антибиотиков возрастает в значительной степени, чем при применении отдельных протеолитических энзимов [1, 3, 4].

      Таким образом, Флогэнзим способен эффективно воздействовать на патогенетические механизмы воспаления, тем самым, обеспечивать бо­лее эффективное и безопасное лечение большого количества заболева­ний и патологических состояний.

      Диагноз при поступлении устанавливался на основании местных и общих клинических данных: изменение общего состояния, обусловлен­ное интоксикацией, местной гиперемии кожи в зоне поражения, общей и местной гипертермии, наличие отека тканей и резкой болезненности при пальпации в области очага поражения, лимфангоита, лимфаденита, на­рушения функции пораженного сегмента, характерных изменений мор­фологического и биохимического состава крови. На выраженность об­щей реакции организма влияло, прежде всего, характер гнойно-воспалительного очага, состояние резистентности макроорганизма и тип его реактивности. У большинства (95%) больных при поступлении имелась общая реакция организма, которая проявлялась лихорадкой, головной болью, общим недомогани­ем. В анализах крови выявлялся лейкоцитоз (84%) со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина (26,6%), увеличением  СОЭ (93,2%). При выраженной гнойной интоксикации у 9,2% па­циентов снижался уровень белка плазмы крови, повышался уровень С- реактивного белка.

      Критериями оценки эффективности лечения служили общие и мест­ные проявления раневого процесса. Оценивали температурную реакцию организма, динамику изменения явлений воспаления (болевой синдром, гиперемия кожи, отек и инфильтрация тканей в зоне развития хирургиче­ской инфекции, скорость очищения раны и длительность фаз раневого процесса), лабораторные показатели крови, длительность фаз раневого процесса, сроки и степень эпителизации раны и формирования рубца. Оп­ределяли качественный и количественный состав раневой бактериальной инфекции, выполняли гистологическое исследование биоптатов из ран, проводили регистрацию скорости уменьшения раневой поверхности по методике Л.H. Поповой (1942). Цитологическое исследование проводили по методу отпечатков, разработанному М.П. Покровской, М.С. Макаровым (1942) для получения объективной картины морфологических изменений, происходящих в ра­не. В препаратах-опечатках определялось процентное соотношение форменных элементов по типу лейкоцитарной формулы. Исследование выполнялось в сроки от первичного оперативного вмешательства до за­крытия раны. При оценке цитограмм различали пять типов (М.И. Кузин и соавт., 1990) некротический, дегенеративно-некротический, воспали­тельный, характеризующие первую фазу раневого процесса, а также воспалительно-регенераторный и регенераторный типы, характеризую­щие течение второй фазы раневого процесса.

      Гистологическое исследование проводилось с целью изучения ди­намики изменений в тканях раны на фоне проводимого лечения, а также для ретроспективного подтверждения целесообразностивыполненнойнекрэктомии. Гистологический материал в виде кусочков фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и заливали в парафиновые блоки по общепринятой методике. Серийные срезы толщиной 5-6 мкм окра­шивали гематоксилином и эозином, исследовали при увеличении в 100 раз микроскопом «Leica» DM 2500. Результаты клинико-лабораторных исследований обработаны мето­дами математической статистики с использованием компьютерной обработки с пакетом прикладных программ расширенного выпуска «Microsoft Office», где рас­считывалась средняя арифметическая величина (М), среднее квадратическое отклонение (б), средняя ошибка (т). Оценка статистической значимо­сти показателей и достоверности различий сравниваемых выборок произ­водилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р<0,05.

      В течение первых трех суток больные контрольной группы предъ­являли жалобы на боли в области пораженной конечности раны, усиливающиеся при движениях, чувство слабости, повышенную температуру тела. У пациентов имелись все признаки местной хирургической инфекции: гнойное отделяемое из раны, отек, гиперемия кожи в области раны, локальное повышение тем­пературы. Раневая поверхность была покрыта фибринозно-гнойным нале­том, пальпация их краев была болезненной, наблюдалась инфильтрация окружающих тканей.

      К пятому дню общее состояние и самочувствие больных значи­тельно улучшалось, местно намечался процесс очищения ран и появля­лись грануляции. Парал­лельно с очищением ран от гноя и некрозов и заполнением их грануля­ционной тканью исчезали местные региональные признаки воспаления.

      Таким образом, при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями без применения Флогэнзима в течение первых семи су­ток от начала лечения, как правило, исчезали симптомы интоксикации и уменьшались местные признаки воспаления. Воспалительный процесс окончательно завершался у 63% больных на 10-12 сутки от начала лече­ния, а 37% - на 13-14 сутки.

      Применение препарата СЭТ Флогэнзима в начале лечения способ­ствовало более быстрому улучшению общего состояния больных, сни­жению температуры тела, уменьшению интоксикации и нормализации показателей лейкоцитов. Так, в основной группе больных нормализация

      Местное лечение ран в обеих группах было идентично и состояло из перевязок с мазями на водорастворимой основе. Учитывая высокие осмо­тические свойства этих мазей, с целью избежать дополнительной кровопотери выполнялся тщательный гемостаз. Ежедневно осуществляли пе­ревязки, во время которых кожные края обрабатывали 5%-ным раствором йода, рану - 3%-ным раствором перекиси водорода, осушивали стериль­ными марлевыми салфетками и со дна производили забор материала для бактериологического, цитологического и гистологического исследований.

      После завершения I фазы раневого процесса больным для защиты грануляционной ткани от механических повреждений, а также стимуля­ции регенерации местно применяли комбинированные мази на регули­руемой осмотической основе: метилдиоксилин, стрептонитол, а также пенные аэрозоли (Сульйодовизоль, Гипозоль-АН), раневые покрытия на основе натриево-кальциевой соли альгиновой кислоты, мази с солкосерилом. При визуальном контроле за течением раневого процесса было выявлено, что очищение ран у больных основной группы происходило несколько раньше, чем у больных контрольной группы. Средние сроки очищения ран и появления в них грануляционной ткани представлены в табл. 2.

                                                                        Таблица 2

Сроки очищения раны в основной и контрольной группах

Группы больных

Очищение раны

Появление активных грануляций

Основная

7,4 ± 0,3

8,1 ±0,4

Контрольная

8,6 ± 0,5

9,6 ± 0,3

      Так у 25 (89,2%) больных на фоне базисного лечения Флогэнзимом очищение раны от гноя, фибрина и некротических масс наблюдалось на 4-6 сутки, а появление активных грануляций - на 7-8 сутки лечения. В то время как у больных контрольной группы очищение раны происходило на 8-9, а появление активных грануляций - на 9-10 сутки лечения. Следует отметить, что у 3 (10,8%) больных основной группы с локализацией очага воспаления на дистальных отделах конечностей, на фоне проведения СЭТ средний срок очищения раны от гноя, фибрина и некротических масс составил 5,8±0,2 суток. Эти данные также оказались статистически значимыми (р<0,05) . Анализ цитологического исследования раневого отделяемого в процессе лечения показал, что у больных, получавших СЭТ, переход раневого процесса во вторую фазу происходил на 7-9 сутки лечения, а у больных контрольной группы — на 9-11 сутки. При этом у 3 (9,6%) больных контрольной группы даже на 13 сутки лечения раневой процесс носил переходный характер. Статистически достоверных различий при анализе этих данных не получено, однако они наглядно подтверждают результаты визуального наблюдения за течением раневого процесса.

      Наиболее объективно динамику раневого процесса при остром гнойном заболевании отображают материалы гистологического исследования.

      При гистологическом исследовании выявлена практическая идентичность исходного (1 сутки после операции) состояния раны у больных основной и контрольной групп, что имеет принципиальное значение для дальнейшей оценки эффективности различных схем лечения. У всех пациентов была зарегистрирована патоморфологическая картина острого гнойного воспаления с диффузной экссудацией гиподермы, очаговой деструкцией жировой ткани обилием полиморфноядерных лейкоцитов.

Рис.1. Экссудация плазмы и лейкоцитов крови в зоне гнойного очага мягких тканей до лечения. Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото ок.10, об. 40.

Рис. 2. Инфильтрация лейкоцитов в периваскулярную зону до лечения гнойно-воспалительного процесса. Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото ок.10, об. 40.

      Раны были покрыты налетом фибрина, содержащими тканевой детрит Гистологические исследования у больных основной группы на 9 су­тки после операции позволяли констатировать безусловно позитивную тенденцию в процессах организации ткани. Раневой дефект был пол­ностью замещен соединительной тканью клеточнофибриллярного строения, морфологические признаки персистенции патологических яв­лений не регистрировались, поверхность раны была закрыта дифферен­цирующимся эпидермисом, под ним обнаруживалась узкая прерывистая полоса созревающей грануляционной ткани (рис. 3).

Рис. 3. Начало формирования грануляционной ткани через 5 дней после с применением Флогэнзима. Окраска гематоксилин–эозином. Микрофото ок.10, об. 40. 

      Гистофотограмма поверхность раны покрытая эпидермисом с наличием под ним полосы созревающей грануляционной ткани и глубжележащей соединительной тканью клеточно-фибриллярного строения.

      В основной массив зрелой рыхлой соединительной ткани были включены островки жировых клеток. На конечной стадии наблюдения за раневым процессом (14 сутки) становились особенно очевидными суще­ственные различия эффекта при использовании 2 схем местного и общего лечения гнойных ран. Закрытие кожных дефектов является одной из важнейших задач в комплексном лечении флегмонозных и гангренозных форм рожистого воспаления, от сроков и эффективности решения которой во многом зависит прогноз лечения и степень трудоспособности и качества жизни пациента.

      Средние сроки подготовки гнойных ран для кожной пластики в основной группе составили 12,6±1,2 дня; в контрольной группе 14,8±1,3 дня соответственно (р<0,05). Таким образом, анализ результатов  применения аутодермопластики при флегмонозных и гангренозных формах рожистого воспаления показал, что проведение энзимотерапии в предоперационном периоде позволяет в более ранние сроки про­изводить пластические операции позволяет ут­верждать, что включение препаратов СЭТ в комплексное лечение острой гнойной патологии благоприятно влияет на все фазы течения раневого процесса.

      Противоотечное и противовоспалительное действие ферментов способствует более быстрому очищению раны от микроорганизмов, в результате чего микробная обсемененность снижается ниже критическо­го уровня уже к 5 суткам лечения.

      Гистологически подтвержденное полнокровие капиллярного русла в тканях на фоне лечения ферментами вызывает уменьшение отека и снижение тканевой гипоксии. Насыщение тканей активными ферментами и увеличение газообмена в тканях стимулирует кислородозависимые реакции в клетках и приводит к усилению метаболических процессов, в ре­зультате чего происходит улучшение трофики тканей и активизация репаративных процессов. Морфологическим подтверждением этому яви­лось статистически достоверное более раннее появление и созревание грануляционной ткани на фоне проведения СЭТ по сравнению с больны­ми контрольной группы.

      Очищение раны от гноя, бактерий и некротических масс, а также развитие в ней грануляционной ткани обозначали переход раневого процесса из первой во вторую фазу. Статистически значимые различия в сроках очищения раны и развития в ней грануляций при использовании в лечении препаратов СЭТ по сравнению с больными контрольной группы свидетельствовали о сокращении первой фазы раневого процесса. Это позволяло в более ранние сроки выполнять пластические операции по закрытию ран. При этом средний срок закрытия раны у больных, получавших энзимотерапию, составил 8,3±0,3 суток, что почти на трое суток меньше чем у больных контрольной группы.

      Таким образом, анализируя течение раневого процесса при острой гнойной инфекции мягких тканей в условиях применения препаратов СЭТ можно заключить: включение препаратов системной энзимотерапии в комплексное лечение улучшает качество санации очага воспаления, способствует более быстрому очищению раны и развитию грануляционной ткани, сокращает сроки выполнения пластических операций, а также сокращает длительность пребывания пациента в стационаре.

      Морфология зоны организации у больных основной группы подтверждала предварительное заключение о практическом завершении процесса заживления раны уже к 9 суткам после операции. Последующие структурные преобразования касались только полного созревания соединительной ткани, некоторого огрубления ее фибриллярного каркаса, дифференцировки эпидермального пласта.

      В контрольной группе при окончательном очищении поверхности раны морфологическая структура рубца свидетельствовала о ряде признаков незавершенности репаративного цикла. Мозаичность его строения определялась чередованием очагов зрелой достаточно грубой фиброзной ткани и локусов грануляций, имеющих преимущественно клеточное строение и изобилующих расширенными кровеносными сосудами. Эпизодически выявлялись участки гидратации ткани и мелкие полиморфноклеточные инфильтраты (рис. 4).

Рис. 4. Богато васкулизируемая рыхлая соединительная ткань через 9 дней после  начала лечения гнойной раны Флогэнзимом. Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото ок.10, об.20.

      Данные динамического гистологического исследования биоптатов ран свидетельствуют о существенных преимуществах в течении и исходе раневого процесса у больных основной группы. При использовании Флогэнзима регистрировались более раннее включение регенераторных механизмов, высокая активность процессов организации соединительной ткани и адекватное формирование рубца.

Рис. 5. Образование небольших очагов плотной, неоформленной соединительной ткани через 14 дней у больных контрольной группы после комплексного лечения. Окраска гематоксилин-эозином. Микрофото ок. 10, об. 40.

      Напротив, у больных контрольной группы на 14 сутки все еще сохранялись очаговые воспалительные изменения и грануляции, а также локусы плотного фиброза, указывающие на менее благоприятное течение процесса заживления.

 

Заключение

      Таким образом, применение энзимотерапии при острых гнойных заболеваниях мягких тканей способствовало более быстрому очищению раны и формированию зрелой грануляционной ткани, что соответствует более раннему переходу раневого процесса во вторую фазу. Это, в свою очередь, позволяло выполнять пластические операции по закрытию дефектов кожи в более ранние (9-10–е сутки) сроки у большинства больных основной группы, что сокращало время пребывания больных в стационаре.

 

Литература

1. Ефименко Н.А., Новожилов А.А., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в гнойной хирургии // М.: - РМАПО. - 2004. - 56 с.

2. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция // М.: Meдицина. - 1990. - 592 с.

3. Новые аспекты системной энзимотерапии. Сборник научных трудов. Под ред. проф. Виссарионова В.А., М: Триада-Фарм. - 2001. - 160 с.

4. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерагтия как спо соб потенцирования эффекта антибактериальных средств // Антибиотики и химиотерапия. - 2003. - Т. 48 (3). - С. З0-ЗЗ.

5. Dittmar F.W.: Enzymtherapie in der Gynlkologie. Allgemeinrnedizin 19: 158, 1990.

6. Ransberger K. Enzymtherapie - treaditionell und innovativ // Sistemische Enzytherapie. Aktueller Stand und Fortschritte. - Munhen: MMV MedizinVerlagMunhen, 1996. - S. 13-17.

 

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: aidrash@yandex.ru.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-12-10 23:51:00
  • Дата публикации: 2011-12-12 23:51:00
  • 2011. Том 2 (№ 2).